Inzetten op samenwerking met externen

Adviezen

• De praktijk werkt samen met externe zorgverleners, organisaties… om een kwaliteitsvolle zorgverlening te garanderen.
• De praktijk staat open voor intercollegiaal en multidisciplinair overleg.
• De praktijk heeft toegang tot de sociale kaart van hulpverlening in haar regio.
• Bij verwijzing naar een andere zorgverlener wordt een degelijke verwijsbrief meegegeven.
• De praktijk zorgt voor een snelle en veilige overdracht van het patiëntendossier, zowel bij inschrijving als bij uitschrijving.
• De artsen handelen volgens de Code van Medische Deontologie opgesteld door de Nationale Orde der Artsen.
• De zorgverleners voldoen aan de vereisten bepaald in de wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.

Beschrijving

De zorgverlener verwijst de patiënt naar een andere zorgverlener wanneer de gezondheidsproblematiek of de vereiste gezondheidszorg de grenzen van zijn eigen bekwaamheid overschrijdt. Deze verwijzing wordt bijgehouden in het patiëntendossier (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2019).

Voor enkele aandoeningen zijn er formele samenwerkingsovereenkomsten voor interprofessionele samenwerking zoals de Zorgtrajecten van diabetes mellitus en nierinsufficiëntie en het ‘Multidisciplinair Oncologisch Consult’ (MOC). Het MOC is een overleg tussen zorgverleners van verschillende disciplines over de behandeling van een patiënt met kanker.

Op lokaal niveau zijn er zorgpaden ontwikkeld voor de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Het is de taak van de eerstelijnszones om de samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de eerste lijn en de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn te bevorderen. Ebpracticenet bevat multidisciplinaire richtlijnen die een leidraad vormen voor de samenwerking met externen rond een specifiek thema.

Bij een complexe zorgsituatie is het belangrijk dat er duidelijke samenwerkingsafspraken zijn over wie welke taken opneemt. Vergeet hierbij de patiënt zelf en de mantelzorger niet. Een ‘Multidisciplinair Overleg’ (MDO) kan zinvol zijn om een zorgplan op te maken en de gemaakte samenwerkingsafspraken te herevalueren. Via e-Zorgplan is een beveiligde communicatie mogelijk en hebben zorgverleners toegang tot de zorgplannen waar ze bij betrokken zijn. Gevoelige informatie wordt op een veilige manier gedeeld.

De sociale kaart is een overzicht van diensten, organisaties en voorzieningen uit de welzijns- en gezondheidssector. Naast desocialekaart.be de online toepassing van de Vlaamse overheid, kan de praktijk haar eigen sociale kaart opmaken en een netwerk uitbouwen in de eigen regio.

Verwijsbrieven worden opgesteld conform de regelgeving per discipline. Een verwijsbrief naar een collega arts bevat naast de noodzakelijke administratieve gegevens minimaal ook een up-to-date medicatielijst, relevante elementen uit de voorgeschiedenis van de patiënt en eventuele contra-indicaties. Bij een voorschrift voor medische beeldvorming wordt het verplichte format gebruikt. Voorschriften voor medicatie geven zo precies als mogelijk de gebruiksaanwijzing ervan aan. Een groepsvoorschrift is een verwijsvoorschrift voor het verstrekken van zorgen in samenwerkingsverbanden (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2019).

De overdracht van het patiëntendossier gebeurt enkel mits geschreven toestemming van de patiënt. Bij voorkeur wordt het dossier in Patient Migration Format (PMF) via de eHealthbox verstuurd.

De wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg bepaalt dat zorgverleners de continuïteit van zorgen voorzien en, indien van toepassing, deelnemen aan de permanentie georganiseerd door de beroepsgroep (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2019). Iedere huisarts is verplicht deel te nemen aan de medische permanentie in de zone waar hij of zij het beroep uitoefent. Naast de wet wordt van artsen geacht dat zij zich houden aan de beginselen en regels uit de Code van Medische Deontologie opgesteld door de Nationale Orde der Artsen.

Reflectie

Gebrekkige communicatie en late of onvolledige overdracht van het patiëntendossier houdt risico’s in voor de patiënt. Onnodig herhalen van onderzoeken, vertraging in de behandeling en medicatiefouten kunnen schade toebrengen aan te patiënt en de planeet. Correcte, tijdige en efficiënte communicatie met en over de patiënt is essentieel om de patiëntveiligheid te waarborgen.

De toename van het aantal chronisch zieke patiënten en het aantal patiënten met multimorbiditeit vereist een aanpassing van het huidige zorgmodel om de kwaliteit van de gezondheidszorg, alsook de duurzaamheid van het gezondheidszorgsysteem te kunnen blijven garanderen. Een goede samenwerking tussen de verschillende gezondheidsactoren wordt hierin steeds belangrijker. Het Chronic Care Model van Wagner (2009) kan als leidraad gebruikt worden in de transitie naar een zorgmodel dat beter uitgerust is voor de zorg voor chronische zieken. Binnen Patiënt centraal worden verschillende adviezen geformuleerd die hierbij aansluiten.

De COVID-19-pandemie heeft bewezen dat we samen sterk staan en dat samenwerken noodzakelijk is voor een kwaliteitsvolle gezondheidszorg. De samenwerking tussen de gezondheidszorg, de welzijnssector en de maatschappij tijdens de pandemie was ongezien en biedt vele mogelijkheden voor de toekomst.

Bronnen

• Coleman, K., Austin, B. T., Brach, C., & Wagner, E. H. (2009). Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Affairs, 28(1), 75-85. https://doi.org/10.1377/hlthaff.28.1.75
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Hoge Gezondheidsraad. (2019). Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 2 bekwaamheid en visum, afdeling 6 Continuïteit, afdeling 7 Permanentie en afdeling 8 voorschrift [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 via http://www.ejustice.just.fgov.be/
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Hoge Gezondheidsraad. (2021). Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 via https://www.integreo.be/nl
• NHG. (2018). Handleiding voor het opzetten van een kwaliteitssysteem in een huisartsenpraktijk versie juni 2018. Utrecht: NHG. 21. Continuïteit en overdracht; 18. Samenwerking met andere zorgverleners.
• NPA. (2015). Kwaliteitsnormen voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. Utrecht: NPA. Artikel 5: Samenwerking, Artikel 13: Privacy en gegevensbeheer.
• Orde der Artsen. (2018). Code van Medische Deontologie. Brussel: Nationale Orde der Artsen. 3 mei 2018.
• Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. (2021). Zorgtrajecten, of hoe de aanpak van chronische ziekten verbeteren... [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 van https://www.zorgtraject.be/
• The Royal Australian College of General Practitioners. (2017). Standards for general practices (5th ed.). East Melbourne, Vic: RACGP. Criterion C5.3 Clinical handover, Criterion QI1.2 Patient feedback, Criterion GP2.3 Engaging with other services, Criterion GP2.4 Transfer of care and the patient-practitioner relationship.
• Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. (2021). e-Zorgplan [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 van https://www.e-zorgplan.be/
• Vlaamse Overheid departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (WVG). De sociale kaart [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 van https://www.desocialekaart.be/
• Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn. ebpracticenet [Website]. Geraadpleegd op 7 januari 2021 via https://www.ebpnet.be/