Garanderen van een Elektronisch Medisch Dossier op orde

Adviezen

• De praktijk heeft een Elektronisch Medisch Dossier (EMD) voor iedere patiënt en zorgt ervoor dat deze compleet is.
• De gezondheidsgegevens van de patiënt worden zoveel mogelijk gecodeerd en gestructureerd geregistreerd.

Beschrijving

“De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.” (Wet betreffende de rechten van de patiënt, 22 augustus 2002)

Voor een goede zorg en opvolging worden de patiëntgegevens bewaard in een Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Het EMD is het softwarepakket dat de huisarts gebruikt voor het registreren, verwerken en beheren van patiëntengegevens. Diagnoses en procedures worden waar mogelijk gecodeerd via de ICPC-2 of ICD-10-codering.

Een deel van de informatie uit het EMD wordt beschreven als de Sumehr (Summarised Electronic Health Record). De Sumehr is een momentopname van de belangrijkste gegevens uit het EMD van de patiënt en dient ook steeds bijgewerkt te worden. Vanuit een goed ingevuld EMD kan de Sumehr relatief eenvoudig en automatisch getrokken worden. Deze gegevens van de Sumehr omvatten:

• De basisgegevens: naam, geboortedatum, moedertaal…
• De contactgegevens van een contactpersoon in noodgevallen
• Informatie over risicofactoren: allergieën, medicatie reacties, sociale risicofactoren
• Overzicht van de medische voorgeschiedenis
• Overzicht van de huidige problematiek
• Overzicht van de medicatie
• Overzicht van de vaccinatie
• Naam van de Globaal Medisch Dossier (GMD)-houder
• Zorgteam: naam, telefoonnummer, functie, mantelzorgers

Reflectie

Een EMD laat toe om patiëntgegevens te bewaren op één plaats. Informatie uitwisseling en communicatie over de patiënt tussen zorgverleners gebeurt ook via het EMD. Dit maakt het werken en verwijzen een stuk efficiënter. Het is ook belangrijk om een nota te maken van het betrokken zorgteam met hun contactgegevens om onderling overleg mogelijk te maken. 

Een codering van gezondheidsgegevens in een EMD is belangrijk voor verdere kwaliteitszorg. Door middel van codering komt alle informatie op de juiste plaats terecht. Medische programma’s voorzien een statistiek-component waarmee je op praktijkniveau kan gaan kijken naar gecodeerde informatie binnen het EMD. Dit zorgt ervoor dat je met deze gecodeerde informatie een basis hebt voor de opstart van een praktijkverbeterend project. Codering bevordert tevens de kwaliteit van de overdracht van de dossiers.

Bronnen

• Expertisedomein ICT Domus Medica
• WHO. (2021). Thesaurus ICPC2-ICD-10 (2012). [website]. Geraadpleegd op 1 december 2020 via https://www.whofic.nl/media/901
• NPA. (2015). Kwaliteitsnormen voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. Utrecht: NPA. Norm 13
• Belgisch Staatsblad (22 augustus 2002). Wet betreffende de rechten van de patiënt. [website]. Geraadpleegd op 5 augustus 2021 via http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2002082245&table_name=wet
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Hoge Gezondheidsraad. (2021). Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 2 bekwaamheid en visum. [website]. Geraadpleegd op 1 december 2020 via http://www.ejustice.just.fgov.be/