Kwaliteitsvol registreren

Doordat vandaag veel diensten vervat zitten in de EMD-software of ermee gekoppeld zijn, kunnen gegevens - op voorwaarde van kwaliteitsvolle registratie - hergebruikt worden. Zo biedt het EMD meerwaarde op zowel administratief als medisch vlak. Kwaliteitsvol registreren vraagt inspanning, maar levert vele voordelen voor de eigen praktijkvoering en voor multidisciplinaire samenwerking. Denk bijvoorbeeld aan tarificatie en facturatie van een patiëntencontact, automatisch genereren van een Sumehr en gegevens uit het medisch dossier overnemen in een eForm. Bovendien wordt kwaliteitsvol registreren gestimuleerd en ondersteund door de EMD's zelf alsook met behulp van audit- en feedbacktools.

Kwaliteitsvol registreren bestaat uit gestructureerd, gecodeerd en episodisch registreren.

Gestructureerd registreren

Het EMD is opgebouwd uit specifieke invulvelden. Door elk item op de juiste plaats in het medisch dossier te registreren, ontstaat een opgeruimd dossier waarbij gegevens makkelijk terug te vinden en efficiënt herbruikbaar zijn. Wanneer een bloeddruk bvb netjes in het respectievelijke veld wordt ingevuld, is het eenvoudig om de evolutie ervan te monitoren. Uiteraard is dit lastiger wanneer de bloeddruk steeds als vrije tekst wordt genoteerd bij de anamnese. Wanneer een allergie of risico ook als dusdanig wordt geregistreerd, kan deze informatie ook efficiënt overgenomen worden in bvb een Sumehr of verwijsbrief. 

Gecodeerd registreren

Informatie in het medisch dossier dient te worden gecodeerd. Dit betekent dat de beschrijvende spreektaal van de patiënt wordt omgezet naar eenduidige terminologie (codes) waarbij er geen verwarring kan ontstaan over bvb het ziektebeeld en die ook door een computer verwerkbaar is. Belangrijk bij gegevensdeling binnen multidisciplinaire samenwerking. Deze omslag van spreek- naar computertaal lijkt geen evidentie, maar huidige dossiersystemen ondersteunen hierin door bij het typen van tekst via een keuzelijst suggesties voor gecodeerde termen te tonen. 

In de zorg worden vandaag verschillende classificatiesystemen naast elkaar gebruikt met elk eigen doelen en nuances: 3BT/IBUI, ICD-10, ICPC-2, SNOMED-CT. Door gecodeerd te registreren, kunnen codes van het ene systeem – dankzij mappingtabellen – omgezet worden naar andere systemen. 

Episodisch registreren

Elk gegeven in het dossier dient een tijdsindeling te krijgen met betrekking tot het verloop, en deze status dient opgevolgd te worden rekening houdend met oog hoe relevant dit gegeven vandaag is voor de gezondheidstoestand en behandeling van de patiënt. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen actief (huidig acuut of chronisch probleem), passief relevant (uit verleden maar nog van belang) en passief irrelevant (uit verleden, niet langer van belang). Via episodisch registreren worden samenhang en evoluties inzichtelijk gemaakt, en kunnen enkel actieve en passief relevante gegevens doorvloeien naar een Sumehr. 

Kwaliteitsvol geregistreerde gegevens - dus gestructureerd, gecodeerd en episodisch - bieden belangrijke voordelen ten opzichte van vrije tekst, omdat softwaresystemen deze eenduidige informatie correct kunnen verwerken. Op die manier rendeert de registratie zowel in het eigen EMD als in gekoppelde diensten. Denk maar aan het pre-fillen van attesten en verwijsbrieven, selecteren van risicopatiënten voor populatiemanagement, gebruik van de Evidence-Linker, bijwerken van een medicatieschema of signaleren van interacties, correcte werking van Audit & Feedback-tools, etc.

Vanuit dat perspectief organiseerde Domus Medica afgelopen jaren verschillende webinars over enerzijds kwaliteitsvol registreren en Sumehrs met focus op zorgcontinuïteit en multidisciplinaire samenwerking, en anderzijds kwaliteitsvol registreren en statistiek (queries) gericht op proactieve zorg en populatiemanagement in de eigen praktijk.