Garanderen van een Elektronisch Medisch Dossier op orde

Adviezen

• De praktijk heeft een Elektronisch Medisch Dossier (EMD) voor iedere patiënt en zorgt ervoor dat deze up-to-date is.
• De gezondheidsgegevens van de patiënt worden zoveel mogelijk gecodeerd en gestructureerd geregistreerd.
• Iedere patiënt heeft  een Sumehr.
• Sociale problematiek wordt beschouwd als essentiële informatie in het EMD. Deze informatie wordt op een uniforme manier geregistreerd in het EMD.

Beschrijving

“De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.” (Wet betreffende de rechten van de patiënt, 22 augustus 2002)

Voor een goede zorg en opvolging worden de patiëntgegevens bewaard in een Elektronisch Medisch Dossier (EMD) (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2021). Het EMD is het softwarepakket dat de huisarts gebruikt voor het registreren, verwerken en beheren van patiëntengegevens. Diagnoses en procedures worden waar mogelijk gecodeerd via de ICPC-2 of ICD-10-codering.

Een deel van de informatie uit het EMD wordt beschreven als de Sumehr (Summarised Electronic Health Record). De Sumehr is een momentopname van de belangrijkste gegevens uit het EMD van de patiënt en dient ook steeds bijgewerkt te worden. Vanuit een goed ingevuld EMD kan de Sumehr relatief eenvoudig en automatisch getrokken worden (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2021). Deze gegevens van de Sumehr omvatten:

• Basisgegevens: naam, geboortedatum, adres, rijksregisternummer, telefoonnummers en e-mailadressen
• Contacttaal, moedertaal…
• Contactgegevens van een contactpersoon in noodgeval
• Informatie over risicofactoren: allergieën, medicatie reacties, sociale risicofactoren
• Overzicht van de persoonlijke en familiale antecedenten
• Overzicht van de huidige problematiek
• Overzicht van de medicatie
• Overzicht van de vaccinatie
• Naam van de Globaal Medisch Dossier (GMD)-houder
• Zorgteam: naam, telefoonnummer, functie, mantelzorgers

Het registeren van sociale informatie vervolledigt het EMD. Sociale problemen worden op een uniforme manier genoteerd. Waar mogelijk wordt ICPC-codering toegepast. Hoofdstuk Z van de ICPC-codering spitst zich toe op sociale problemen. Deze gegevens kunnen zo ook in de Sumehr opgenomen worden.

De wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg bepaalt bovendien ook dat volgende gegevens dienen opgenomen te worden in het EMD (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2021):

• de reden van het contact of de problematiek bij de aanmelding;
• de resultaten van onderzoeken zoals klinische, radiologische, biologische, functionele en histopathologische onderzoeken;
• de weergave van overleggesprekken met de patiënt, andere gezondheidszorgbeoefenaars of derden;
• attesten, verslagen of adviezen ontvangen van de patiënt of derden;
• de gezondheidsdoelen en de wilsverklaringen ontvangen van de patiënt;
• de karakterisatie (anamnese en klinisch onderzoek) van de patiënt;
• het chronologisch overzicht van de verstrekte gezondheidszorg met opgave van type en datum;
• de evolutie van de aandoening indien pertinent;
• de doorverwijzingen naar andere gezondheidszorgbeoefenaars, diensten of derden;
• de pre-, peri- en postoperatieve geneesmiddelen en gezondheidsproducten inclusief het medicatieschema;
• verwikkelingen die een bijkomende behandeling vergen;
• het akkoord van de patiënt in geval dat informatie werd meegedeeld aan een vertrouwenspersoon of aan de patiënt in aanwezigheid van een vertrouwenspersoon alsook de identiteit van deze vertrouwenspersoon (artikelen 7, § 2, en 8, § 3 *);
• het verzoek van de patiënt dat informatie niet aan hem wordt verstrekt (artikelen 7, § 3, en 8, § 3 *);
• de motivering voor het onthouden van informatie aan de patiënt (artikel 7, § 4 *);
• het verzoek van de patiënt om zich te laten bijstaan door of zijn inzagerecht uit te oefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon evenals de identiteit van deze vertrouwenspersoon (artikel 9, § 2 *);
• de motivering van de gehele of gedeeltelijke weigering van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan een vertegenwoordiger van de patiënt (artikel 15, § 1 *);
• de motivering van de afwijking van de beslissing van een vertegenwoordiger van de patiënt (artikel 15, § 2 *).

* Wet betreffende de rechten van de patiënt Belgisch Staatsblad (22 augustus 2002)

De praktijk bewaart het patiëntendossier gedurende minimum 30 jaar en maximum 50 jaar te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, HGR, 2021).

Reflectie

Een EMD laat toe om patiëntgegevens te bewaren op één plaats. Informatie uitwisseling en communicatie over de patiënt tussen zorgverleners gebeurt ook via het EMD. Dit maakt het werken en verwijzen een stuk efficiënter. Het is ook belangrijk om een nota te maken van het betrokken zorgteam met hun contactgegevens om onderling overleg mogelijk te maken.

Codering van gezondheidsgegevens in een EMD is belangrijk voor verdere kwaliteitszorg. Door middel van codering komt alle informatie op de juiste plaats terecht. Medische programma’s voorzien een statistiek-component waarmee je op praktijkniveau kan kijken naar gecodeerde informatie binnen het EMD. Dit zorgt ervoor dat je met deze gecodeerde informatie een basis hebt voor de opstart van een praktijkverbeterend project. Codering bevordert tevens de kwaliteit van de overdracht van de dossiers.

Bronnen

• Belgisch Staatsblad. (2002, 22 augustus). Wet betreffende de rechten van de patiënt. Belgisch Staatsblad. Geraadpleegd op 5 augustus 2021 via http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2002082245&table_name=wet
• Expertisedomein ICT Domus Medica. (z.d.). Expertisedomein ICT. Domus Medica.
• Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Hoge Gezondheidsraad. (2021). Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 2 bekwaamheid en visum, afdeling 3 karakterisatie en afdeling 11 Patiëntendossier. Geraadpleegd op 1 december 2020 via http://www.ejustice.just.fgov.be/
• NPA. (2015). Kwaliteitsnormen voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. Utrecht: NPA.
• WHO. (2021). Thesaurus ICPC2-ICD-10 (2012). Geraadpleegd op 1 december 2020 via https://www.whofic.nl/media/901