Over de adviezen

Voorwoord

“We mogen trots zijn dat wij het vak huisartsgeneeskunde beoefenen en dat we er voor onze patiënten staan.”  (Dr. Luc Seuntjens, persoonlijke communicatie, LOK 16 maart 2021)

Huisartsen mogen trots zijn dat ze een prachtig, zinvol en essentieel beroep hebben in de samenleving. De Gezondheidsenquête van 2018 toont dat jaarlijks 82.9% van de bevolking een contact met de huisarts heeft en 94,1% van de bevolking een vaste huisarts heeft. Deze cijfers zijn in stijgende lijn in vergelijking met de vorige Gezondheidsenquêtes. Naast specialistische zorg is er dus duidelijk een nood aan een arts die de zorg coördineert.

Ruimere evidentie rond de zin van huisartsgeneeskunde wordt aangeboden door Barbara Starfield en andere onderzoekers. Zorgverleners zijn verantwoordelijk voor verbeterde gezondheidsuitkomsten bij patiënten zoals het voorkomen van kanker en hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld het bespreken van rookstop. Geboortegewichten, de algemene levensverwachting en de zelf geëvalueerde gezondheid zijn ook allemaal beter als er huisartsen aanwezig zijn. In cijfers uitgedrukt wordt de verbetering van uitkomsten geschat op 5.3% wanneer er een huisarts is in een bevolking van 10.000 personen.

De eerste artsen waren algemeen geneeskundigen en dus feitelijk huisartsen.  De taken van de huisarts van toen zijn uiteraard niet meer te vergelijken met het takenpakket van de huidige huisarts. De huisarts van de toekomst zal er ook anders uitzien dan nu. Niettegenstaande onze snel evoluerende maatschappij blijven de kernwaarden van een sterke eerste lijn stabiel. Hiervan getuigt de Alma Ata verklaring van de International Conference of Primary Health Care uit 1978 over het belang van een sterke eerste lijn. Deze verklaring blijft ondanks zijn 43e verjaardag dit jaar nog steeds actueel. In lijn met de Alma Ata verklaring en ook met latere rapporten van de WHO en WONCA vat Barbara Steinfield (2005) de basiskenmerken van de eerstelijns gezondheidszorg als volgt samen:

Primary care is assessed as “good” according to how well the following features are fulfilled:

  • first-contact access for each need;
  • long-term person- (not disease) focussed care;
  • comprehensive care for most health needs;
  • coordinated care when it must be sought elsewhere;
  • orientation toward family and community. 

De academische verankering van huisartsgeneeskunde was een mijlpaal in de geschiedenis van de eerste lijn. Nu proberen we een stap verder te zetten en het vakgebied huisartsgeneeskunde grondiger te professionaliseren. Om deze reden formuleerde Domus Medica samen met het veld adviezen die gedoopt werden tot ‘Adviezen voor een Kwaliteitsvolle Huisartsenpraktijk’. Hoe zal de huisarts van de toekomst eruit zien? Laten we dit als beroepsgroep zelf mee richting geven.

Doel

Met de Adviezen voor een Kwaliteitsvolle Huisartsenpraktijk wil Domus Medica de basis leggen voor praktijken die hun kwaliteit willen toetsen en verbeteren en een traject willen ontwikkelen om dit te bereiken.

Ruimte voor verbetering

België scoort goed voor wat betreft kwaliteit van de gezondheidszorg volgens de Health System Review 2020 opgesteld door het European Observatory on Health Systems and Policy in samenwerking met het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Dit rapport legt echter ook de pijnpunten bloot van onze gezondheidszorg zoals de hoge prevalentie van obesitas en de consumptie van alcohol en tabak, het overmatig gebruik van antibiotica, psychotropica en medische beeldvorming en een blijvende socio-economische ongelijkheid in gezondheidsuitkomsten en toegang tot de gezondheidszorg. Het rapport bevestigt de continue nood aan verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg.

Naast de nood vanuit het standpunt van de medische wereld verwacht de patiënt en in het algemeen de maatschappij ook terecht een kwaliteitsvolle gezondheidszorg. Kwaliteitsvolle gezondheidszorg betekent naast zorg dragen voor de mens ook zorg dragen voor de planeet. Enerzijds wordt klimaatverandering beschouwd als de grootste bedreiging voor de gezondheid in de eenentwintigste eeuw. Anderzijds draagt de gezondheidszorg zelf bij aan achteruitgang van de gezondheid van de planeet. De gezondheid van de mensen is dan ook onlosmakelijk verbonden met de gezondheid van de planeet (planetary health).

Een ouder wordende populatie met meer chronisch zieken en een steeds groter wordende kost van de gezondheidszorg zet het gezondheidssysteem onder druk. Het is een uitdaging voor de zorg om in de toekomst een duurzaam systeem uit te bouwen en te blijven werken aan het verhogen van de kwaliteit van de zorg.

De kwaliteitswet of de wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg van 2019 heeft een wettelijk kader van kwaliteitseisen gecreëerd met het oog op kwaliteitsvolle en veilige verstrekkingen van zorgverleners. Verschillende systemen werken al langer met als doel om de kwaliteit van de zorg te verhogen zoals de opleiding, erkenning en accreditatie van zorgverleners, de zorgtrajecten voor diabetes en nierinsufficiëntie, de feedback rapporten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) en het Evidence-Based Practice plan.

Richtlijnen en indicatoren

In 2017 werd het Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg (VIKZ) officieel opgericht met als doel om het kwaliteitsbeleid in de zorg verder uit te werken. Om de kwaliteit van de zorg te meten worden indicatoren opgezet. Kwaliteitsindicatoren kunnen gebruikt worden voor interne kwaliteitsverbetering en vergeleken worden met resultaten van peers of met evidence-based waarden. De resultaten van het indicatorenproject voor ziekenhuizen zijn te raadplegen op www.zorgkwaliteit.be. Gevalideerde indicatoren voor de eerste lijn worden uitgebouwd.

Naast indicatoren kan de kwaliteit van de zorg ook geëvalueerd worden aan de hand van standaarden. 

  • Standard – A statement of a defined level of quality in the delivery of services that is required to meet the needs of intended beneficiaries. A standard defines the performance expectations, structures or processes needed for an organization to provide safe, equitable, acceptable, accessible, effective and appropriate services. (WHO)

Minimale standaarden beschrijven de basisvoorwaarden om veilige zorg te kunnen bieden. In de ruimere zin zijn standaarden optimaal en haalbaar. Als standaarden bereikt worden zouden ze leiden tot de hoogst mogelijke kwaliteit.

Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren is een evaluatie op basis van indicatoren niet superieur ten opzichte van een evaluatie op basis van standaarden of omgekeerd. Beide systemen kunnen elkaar juist aanvullen om een meer volledig beeld van de performantie van de gezondheidszorg te vormen. Nemen we de zorg voor diabetici als voorbeeld, dan kunnen standaarden beschrijven welke vereisten er nodig zijn op organisatorisch vlak (bijvoorbeeld: juiste opleiding, benodigde materialen) of klinisch vlak (bijvoorbeeld: manier van evaluatie van patiënten, volgen van richtlijnen, aanwezigheid van praktijkprotocollen). Een voorbeeld van een relevante indicator is de proportie 65-plussers die jaarlijks gescreend wordt op diabetes mellitus (individuele feedbackrapporten RIZIV 2016). Zowel standaarden als indicatoren helpen de praktijk om veilige en effectieve zorg te bieden en geven waardevolle informatie over de performantie van de praktijk.

De Adviezen voor een Kwaliteitsvolle Huisartsenpraktijk zijn geschreven als een richtlijn, waarbij in de praktijk indicatoren kunnen gebruikt worden, die het best passen bij het doel van de kwaliteitsverbetering die iedere praktijk voor zich kiest. Om deze reden is geen set van indicatoren opgenomen in de richtlijn, maar worden adjuvant geslaagde praktijkvoorbeelden getoond.

Totstandkoming en opbouw

In november 2019 lanceerde Domus Medica een projectoproep rond de huisartsenpraktijk van de toekomst. Vijf geëngageerde jonge huisartsen werden geselecteerd en vormden het kernteam dat de literatuur indook. In de loop van 2020 presenteerde dit team op geregelde tijdstippen hun bevindingen aan het bredere coaching team onder deskundige begeleiding van projectleider dr. Luc Seuntjens en projectcoördinator Jo Van Hoof.

In de eerste fase werd een internationale literatuurstudie gevoerd waarin kwaliteitssystemen uit Australië, België, Canada, Duitsland, Frankrijk, Nederland en het Verenigd Koninkrijk werden bestudeerd. Er werd doorheen het proces overleg gepleegd met het Vlaamse Patiëntenplatform (VPP), het Interuniversitair Centrum voor Huisartsen Opleiding (ICHO) en het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). 

Vervolgens werd een format opgesteld:

De werktitel ‘Minimal Standards’ werd vervangen door ‘Adviezen voor een Kwaliteitsvolle Huisartsenpraktijk’. Hoewel het systeem best aansluit bij wat verstaan wordt als standaard (cfr. supra), wordt deze term ook gebruikt door de collega’s van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor hun richtlijnen. Om verwarring te voorkomen met de Nederlandse Standaarden werd op zoek gegaan naar een alternatief. ‘Advies’ werd gekozen als middenweg tussen normerend en vrijblijvend.

De adviezen werden toegewezen aan een domein. Een opdeling in domein ‘Praktijkorganisatie’ en domein ‘Kliniek’ werd algauw gemaakt. Onder het domein Praktijkorganisatie kan u alles terugvinden over het organiseren van een praktijk. Daarna volgt domein ‘Kliniek’ dat handelt over de patiëntencontacten. Er is gekozen om de adviezen te formuleren op mesoniveau (communicatie met patiënten, evidence-based handelen, casusbesprekingen…). Informatie met betrekking tot individuele ziektes zijn elders terug te vinden. In een later stadium werd een derde domein ‘Kwaliteit’ toegevoegd. Hieronder vallen de processen die ondersteunen in het werken aan de kwaliteit van de praktijkorganisatie en de kliniek.

De bronnen worden per set van adviezen weergeven opdat de link naar de originele bronnen makkelijk te traceren zou zijn. Op niveau van de adviezen wordt naast de bronvermelding een beschrijving en een reflectie weergegeven. De beschrijving is een praktische uitleg over de inhoud van de adviezen. De reflectie handelt over waarom de adviezen belangrijk zijn voor de kwaliteit van de praktijk. Er is getracht de patiënt zo veel als mogelijk centraal te zetten. Echter, de adviezen zijn momenteel geschreven en becommentarieerd voornamelijk door huisartsen. In de toekomst is het zinvol de patiënten nauwer te betrekken bij de herziening van de adviezen, waar een toekomstplan voor werd uitgewerkt.

Vanuit deze format werden voorbeelden uitgewerkt door het kernteam en bijgestuurd door het coaching team. Er ontstond een spanningsveld tussen het minimale en het ambitieuze. Enerzijds is het de bedoeling om een zo groot mogelijk aantal huisartsen warm te maken om met de adviezen aan de slag te gaan. Hiervoor dienen de adviezen laagdrempelig genoeg te zijn voor een breed publiek van huisartsen met diverse achtergronden. Anderzijds moeten de adviezen ook ambitieus en vernieuwend genoeg zijn. De adviezen proberen zoveel mogelijk aspecten van de performantie van de praktijk te beslaan.

De beschrijving en reflectie zijn beknopt gehouden om het geheel niet te lijvig te laten worden. Waar mogelijk wordt verwezen naar externe handleidingen en richtlijnen die reeds bestaan. Er is bewust voor gekozen om geen opdeling te maken in minimale en aanbevolen adviezen. Omwille van de heterogeniteit van praktijken is het aangewezen dat iedere praktijk zelf haar prioriteiten bepaalt.

Een voorlopige versie van de adviezen werd in maart 2021 voorgelegd aan vijf Lokale Kwaliteitsgroepen (LOK) en werd over het algemeen goed onthaald. Er kwamen interessante werkpunten naar boven betreft de inhoud, verspreiding en support van de adviezen. Deze veldtoetsing heeft mee ingestaan voor het vormgeven van het geheel en specifieke adviezen. Doordat de adviezen volgens het bottom-up principe opgesteld zijn en vrijblijvend geformuleerd werden wordt beoogd de interne motivatie van praktijken om met kwaliteit aan de slag te gaan aan te wakkeren. Veranderingen die plaatsvinden via interne motivatie zijn kwaliteitsvoller en duurzamer dan van bovenaf opgelegde verplichtingen.

Deze eerste versie van de adviezen is zeker geen eindpunt. Het is immers niet de bedoeling dat deze statisch zijn maar in continue evolutie met de veranderingen in de gezondheidszorg en de maatschappij in het algemeen. De adviezen worden opgenomen in het business- en toekomstplan van het expertisedomein Kwaliteit en Vorming Domus Medica. Een permanente commissie zal op regelmatige basis samenkomen om de adviezen te vernieuwen. Idealiter worden in de permanente commissie naast huisartsen ook vertegenwoordigers van andere zorgberoepen, patiënten, welzijnspartners, beleidsmakers… betrokken.

Ook voor solo-artsen

Kwaliteitsbevordering is een proces dat iedere huisartsenpraktijk aangaat. Of het nu om een solo-arts, een duo-praktijk, een groepspraktijk of een multidisciplinaire praktijk gaat, allemaal willen we steeds de kwaliteit van zorg verbeteren.  Deze adviezen zijn dan ook bedoeld voor iedere huisarts ongeacht de praktijkvorm.  In theorie zijn enkel het beperkt aantal adviezen over andere medewerkers in de praktijk niet van toepassing voor solo-artsen zonder medewerkers en is de rest van de adviezen van toepassing voor alle huisartsenpraktijken. Tijdens de evaluatiemomenten van de adviezen voor een kwaliteitsvolle huisartsenpraktijk werd echter aangegeven dat ook sommige andere adviezen niet voldoende gericht zijn op solo-artsen. Deze onbewust ontstane lacune is een prioriteit om aangepakt te worden bij de jaarlijkse evaluatie en update van de adviezen. Solo-artsen zelf zijn het best geplaatst advies te geven over het bevorderen van de toegankelijkheid van de adviezen voor solo-artsen. Geïnteresseerde artsen die mee willen nadenken hierover kunnen contact opnemen met Jo Van Hoof (jo.vanhoof@domusmedica.be).

Gebruik praktisch

Huisartsenpraktijken vormen een diverse groep qua samenstelling van het team, locatie en leeftijd van de praktijk. Niet alle adviezen zullen dus voor iedere praktijk van toepassing zijn of een werkpunt vormen. Het is dan ook niet de bedoeling om de adviezen in één keer door te lezen maar eerder à la carte te kiezen welke adviezen relevant zijn. Aan de hand van de lijst van adviezen kan de praktijk prioriteiten kiezen en een meerjarenplan opstellen om aan kwaliteit te werken met doelen op de korte termijn en doelen op de lange termijn.

Klik hier om de lijst met adviezen te downloaden.

De adviezen worden ter beschikking gesteld via het openbaar gedeelte van de website van Domus Medica waar via een handig filtersysteem de adviezen opgezocht kunnen worden. In de toekomst zullen nog verder voorbeelden van good practice en praktische tools zoals handleidingen of checklists toegevoegd worden. 

Indien u en/of uw praktijk praktische tools gebruikt of nuttige praktijkvoorbeelden heeft die relevant kunnen zijn voor andere praktijken kan u deze bezorgen aan Jo Van Hoof (jo.vanhoof@domusmedica.be).