Euthanasie: nieuwe richtlijnen van de Orde der artsen

De Nationale Raad van de Orde der artsen publiceerde op 19 februari 2022 twee adviezen over euthanasie: 

Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening - actualisering advies van de Nationale Raad van 27 april 2019 (link) 

De Nationale Raad actualiseerde haar richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening.

Het advies voegt deontologische richtlijnen toe aan de euthanasiewet. De deontologische richtlijnen zijn een leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving. 

• Overleg tussen minstens drie artsen: een arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal overeenkomstig de euthanasiewet steeds twee artsen raadplegen. De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen. De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater of een specialist in de aandoening in kwestie zijn. De Nationale Raad gaat nog een stap verder: de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten moet vergaderen met de geraadpleegde artsen, waarbij elke arts zijn standpunt zo objectief mogelijk uitlegt. Een schriftelijk neerslag van het overleg wordt genoteerd in het medisch dossier.  De Nationale Raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer “Multidisciplinair Euthanasie Consult” (MEC), naar analogie met het “Multidisciplinair Oncologisch Consult” (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.
• De patiënt is uitbehandeld: de arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening moet zich ervan verzekeren dat de patiënt uitbehandeld is. Volgens de Orde der artsen betekent dit dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen. De arts mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling mee ris die het lijden van de patiënt kan verlichten.  
• Een ziekteproces van jaren: de arts kan zich slechts verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt opgevolgd wordt gedurende een voldoende langdurige periode. Het is niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat de wettelijke termijn van één maand na het schriftelijk verzoek verlopen is, zonder dat deze patiënt een behandeltraject , gespreid over een langdurige periode, gevolgd heeft. 
• De naasten betrekken bij het proces: de euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst. De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen. De Nationale Raad is zich ervan bewust dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft niet alleen plichten ten aanzien van de patiënt maar ook ten aanzien van derden die ernstig geschaad kunnen worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten. Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk. De Nationale Raad onderschrijft de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie. 
• De patiënt is handelingsbekwaam en bewust: de euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast geen misdrijf pleegt wanneer hij zich ervan verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust was op het ogenblik van zijn verzoek. Handelingsbekwaamheid is een juridisch begrip. Het is meetstal de vrederechter die, met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die de euthanasie toepast moet nagaan of er op de patiënt een dergelijke juridische beschermmaatregel van toepassing is. De feitelijke bekwaamheid, ook wel wilsbekwaamheid genoemd, is een feitelijke situatie waarover de arts die de euthanasie toepast moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid kan aantasten. Voor de beoordeling of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de Nationale Raad de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie.
• Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert: de euthanasiewet bepaalt dat een arts niet gedwongen kan worden euthanasie toe te passen. Indien de arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie weigert toe te passen, moet hij dit tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon. De arts dient de redenen van zijn weigering toe te lichten en moet de patiënt of vertrouwenspersoon doorverwijzen naar een andere door de patiënt of vertrouwenspersoon aangewezen arts. Weigert de arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij de patiënt of vertrouwenspersoon dit tijdig te laten weten en licht hij de redenen van zijn weigering toe. In dat geval wordt de medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt. De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of vereniging die in euthanasierecht gespecialiseerd is. Hij moet binnen de vier dagen volgend op de vraag van de patiënt of vertrouwenspersoon het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of vertrouwenspersoon aangewezen arts. 

De Nationale Raad van de Orde der artsen stelde deze leidraad met deontologische richtlijnen op opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid. De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie Euthanasie van de Nationale Raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.

Toepassing van euthanasie - psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie (link) 

Dit advies heeft tot doel richtlijnen te formuleren om artsen te ondersteunen in het zorgvuldig handelen bij de toepassing van euthanasie, in het bijzonder in complexe situaties waarbij het rechtsonzekerheid bestaat over de toepassing ervan omwille van de mogelijke verschillen in interpretatie over de ernst en onomkeerbaarheid van de medische toestand. De hogervermelde richtlijn kan niet zonder meer worden aangewend in situaties van psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie. 

In geval van een euthanasieaanvraag dient de arts te oordelen of er voldaan is aan de voorwaarden zoals bepaald in de euthanasiewet. De arts moet zich er met name van vergewissen dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek lijden dat niet gelenigd kan worden en dat het een gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening. Dit vergt een interpretatie van wettelijke voorwaarden die, in uitzonderlijke omstandigheden, vatbaar kan zijn voor discussie. Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek publiceerde een advies over euthanasie in geval van niet-terminale patiënten, psychisch lijden en psychiatrische aandoeningen. Dit advies bevatte relevante elementen waarover consensus was: 

1. enkel lijden dat voldoet aan de voorwaarden dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, kan een wettelijke grond voor euthanasie vormen; 
2. het behoort tot de verantwoordelijkheid van de arts om te oordelen over de ongeneeslijkheid van de ernstige door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening; 
3. de beoordeling of het fysiek of psychisch lijden al dan niet aanhoudend en ondraaglijk is, ligt bij de patiënt. 

Volgens de Nationale Raad kunnen volgende deontologische richtlijnen voor zorgvuldig handelen helpen om juridische conflicten te voorkomen: 

Bij de behandeling van een patiënt met polypathologie moet in het bijzonder aandacht besteed worden aan het psychische lijden ten gevolge van de somatische aandoeningen. 

• Overleg tussen artsen, minstens een psychiater: indien de patiënt niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, moet de arts die euthanasie uitvoert twee artsen raadplegen. De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater of specialist in de aandoening in kwestie zijn. Het is volgens de Nationale Raad deontologisch raadzaam steeds een psychiater te betrekken bij de toepassing van euthanasie bij patiënt bij wie psychisch lijden ten gevolge van één of meerdere somatische aandoeningen of polypathologie een belangrijke rol speelt in de euthanasievraag. Indien de tweede geraadpleegde arts een specialist in de aandoening in kwestie is maar geen psychiater is het deontologisch aangewezen een derde arts, die psychiater is, te raadplegen. Deontologisch is het aangewezen dat deze derde geraadpleegde arts, net zoals de eerste en tweede geraadpleegde arts, een verslag opstelt. De Nationale Raad acht het tevens wenselijk dat er naast de loutere raadpleging met schriftelijk verslag ook een overleg plaatsvindt tussen de betrokken artsen. De Nationale Raad herhaalt in deze richtlijn zijn vraag aan het RIZIV om te voorzien in een terugbetaling van dergelijk overleg onder de noemer van een Multidisciplinair Euthanasie Consult (MEC).
• Tijdspanne tussen het verzoek en de uitvoering van euthanasie: indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, moet de arts minstens één maand laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie. In het geval van psychisch lijden ten gevolge van polypathologie kunnen de inhoudelijke voorwaarden van de euthanasiewet in vele gevallen vervuld zijn, waarbij de wettelijke termijn van één maand als voorwaarde kan volstaan. Dit betekent echter niet dat er geen twijfel of discussie kan zijn. In geval van polypathologie zal de arts nagaan of er geen symptomatische behandelingen meer mogelijk zijn die het lijden onder de onlenigbare grens zouden kunnen terugbrengen. De arts kan oordelen dat er voor één of meerdere van de aandoeningen nog een bijkomende zinvolle behandeling bestaat. In de praktijk gebeurt het dat de volledige procedure meer tijd in beslag neemt dan de wettelijk opgelegde termijn van één maand. De arts probeert zorgvuldig met de patiënt te blijven overleggen en hem mogelijk te overtuigen zich te laten behandelen, ook al heeft hij andere niet te lenigen aandoeningen die als ongeneeslijk kunnen worden gekwalificeerd. De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen en mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid.
• De naasten betrekken bij het proces: de euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst. Indien de patiënt dit niet wenst, moet de weigering opgetekend worden in zijn medisch dossier. Indien de arts dit opportuun acht, mag hij ook de weigeringsredenen van de patiënt noteren in het medisch dossier. De Nationale Raad is zich ervan bewust dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. Het is de deontologische plicht van de arts om derden te ondersteunen die ernstig geschaad kunnen worden door het verzoek van de patiënt, ter vrijwaring van het algemeen vertrouwen van de maatschappij in het artsenkorps. 
• Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert: de euthanasiewet bepaalt dat een arts niet gedwongen kan worden euthanasie toe te passen. Indien de arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie weigert toe te passen, moet hij dit tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon. De arts dient de redenen van zijn weigering toe te lichten en moet de patiënt of vertrouwenspersoon doorverwijzen naar een andere door de patiënt of vertrouwenspersoon aangewezen arts. Weigert de arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij de patiënt of vertrouwenspersoon dit tijdig te laten weten en licht hij de redenen van zijn weigering toe. In dat geval wordt de medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt. De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of vereniging die in euthanasierecht gespecialiseerd is. Hij moet binnen de vier dagen volgend op de vraag van de patiënt of vertrouwenspersoon het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of vertrouwenspersoon aangewezen arts.