Doelgerichte zorg

Wat is doelgerichte zorg? 

Met doelgerichte zorg wordt zorgverlening afgestemd op de levensdoelen van de persoon. Doelgerichte zorg verlegt de aanpak van ziektegerichte zorg naar zorg die vertrekt van wat die persoon belangrijk vindt. Er wordt expliciet aandacht gegeven wat ervoor diegene écht toe doet op een dag. Het toewerken naar de doelen van de persoon, als kompas in het zorgplan, is belangrijker dan het afvinken van de doelen. 

Waarom Doelgerichte zorg? 

Wetenschappelijke richtlijnen vergroten de kwaliteit van de zorg. Maar wat als we vastlopen in tegenstrijdige acties in het zorgplan door de som van de richtlijnen bij personen met multimorbiditeiten?  Dan kan teruggrijpen op het levensdoel richting geven. Doelgerichte zorg brengt dan terug balans tussen wetenschappelijke richtlijnen, patiënten voorkeuren en onze professionele expertise (= de essentie van Evidence Based Medicine). Ook wanneer we in een gesprek met een zorgvrager weerstand voelen, komt dat doordat de relatie tussen het zorgdoel of de specifieke actie tot het levensdoel niet volledig helder is voor diegene. Het helpt dan om de persoon diens levensdoel en waarden te duiden. 

Heb ik daar tijd voor? doelgerichte zorg? 

Het andere gesprek voeren vanuit doelgerichte zorg is iets dat je bovenhaalt wanneer je voelt, we lopen hier vast of het loopt mis…net als de ICE methode, heb je doelgerichte zorg in je schuif en haal je het boven wanneer het relevant is. Het is een (tussentijdse) reflectie over “zijn we hier nog betekenisvolle zorg aan het geven?” daar staat geen tijd op, dat is een essentieel onderdeel van chronische zorg. >Doelgerichte zorg als basishouding maakt dat we ook midden in het zorgproces even stilstaan en bedenken of dit zorgplan toekomt aan de levensdoelen van de persoon. Een beetje zoals bij VZP gesprekken of het MDO timen: dat doen we bij schakelmomenten in de zorg. Soms op momenten die we zelf niet hadden zien aankomen.

Het verschil tussen levensdoelen, zorgdoelen en zorgplannen

In de doelbepaling kunnen we twee soorten doelen onderscheiden: 1) de levensdoelen van de patiënt en 2) de zorgdoelen in samenspraak met de zorgverlener geformuleerd. Zorgdoelen leiden tot bepaalde acties in een zorgplan. Het onderscheid maken tussen levensdoelen, zorgdoelen en middelen is niet evident, maar biedt wel structuur. Het maakt inzichtelijk of alle doelen, geformuleerd, gekend en uitgesproken zijn en of ze in elkaars verlengde liggen. Discrepantie tussen de doelen en acties is vaak de reden dat we vastlopen. 

• Levensdoelen:  De patiënt is de expert van diens leven. Het verhaal van de zorgvrager is dan ook de grootste bron voor het identificeren van levensdoelen. Levensdoelen, of persoonlijke doelen van de zorgvrager zijn geïnspireerd op hun waarden en wat voor hen betekenisvol is. Bijvoorbeeld, een betekenis volle activiteit voor een patiënt is zijn kleinkind kunnen ophalen van school op de fiets of te voet. De waarde die hierachter zit is een betrokken grootouder willen zijn en of fit blijven.

• Zorgdoelen: Vervolgens bepalen we in samenspraak met de persoon welke zorgdoelen kunnen bijdragen aan het levensdoel. De zorgdoelen zijn dus het middel tot of de manier waarop het (levens)doel benaderd wordt. In deze fase is de professionele expertise van de zorggever, naast dat van de persoon cruciaal. Hoe gaan we er voor zorgen dat jij je je kan blijven verplaatsen naar de moestuin op de fiets? Wat denk je zelf dat daar voor nodig is?

• Zorgplan: De zorgdoelen zetten we vervolgens om in concrete acties, geformuleerd in een zorgplan Bijvoorbeeld, contact opnemen met een beweegcoach. Ook hier is de persoon zelf leidend.

Sleutelvragen in het andere gesprek

Een open vraag, zoals 'wat is een goede dag voor jou?', kan al helpen het gesprek te verschuiven van oplossingen naar wat de patiënt echt belangrijk vindt. Dit activeert de patiënt in de besluitvorming en bij de ontwikkeling van het zorgplan. Domus Medica maakte een steekkaart met enkele sleutelvragen voor doelgerichte zorg. 

VIVEL maakte in samenwerking met de Academie Voor de Eerstelijn een informatiebrochure en poster gericht op burgers die meer willen weten over doelgerichte zorg en hoe dit hen kan helpen bij hun zorgvraag. 

Gesprekstools ondersteunen zorgverleners om een ander soort gesprek met de patiënt te starten en te structureren. Ze geven meer inzicht in de context, waarden en prioriteiten van de patiënt. Het is echter belangrijk te benadrukken dat je geen tools nodig hebt om tot doelgerichte zorg te komen. Een open vraag, zoals 'wat is een goede dag voor jou?', kan al helpen het gesprek te verschuiven van oplossingen naar wat de patiënt echt belangrijk vindt. Dit activeert de patiënt in de besluitvorming en bij de ontwikkeling van het zorgplan. 

Steekkaart van Domus Medica met sleutelvragen voor doelgerichte zorg. 

Doelenschema 

Soms kan het zinvol zijn om de levensdoelen, zorgdoelen en zorgacties te onderscheiden. Om vervolgens te kijken of ze nog in elkaars verlengde liggen. Dit invulschema uit de LOK doelgerichte zorg kan structuur geven. 

Uitgebreidere gesprekstools 

Soms is het helpend om een uitgebreider gesprek te hebben over levensdoelen. Bijvoorbeeld voorafgaand aan een MDO of tijdens het VZP proces. Met onderstaande tools kunnen patiënten en/of hun naasten, mantelzorgers en betrokken hulpverleners ook zelf aan de slag gaan thuis. Hun inzichten brengen zij dan mee naar een volgend consult om met u verder over in gesprek te gaan. Er bestaan diverse gesprekstechnieken en- tools. We lichten er enkele hieronder toe:

• Doelzoeker, ontwikkeld door het Vlaams Patiënten Platform, helpt mensen met een chronische ziekte actief nadenken over belangrijke levensaspecten en wat hen energie geeft. Met behulp van inzichten en gerichte vragen stimuleert Doelzoeker de communicatie met zorgverleners, waardoor patiënten hun wensen duidelijker kunnen uiten en hun zorg beter sturen. Dit helpt bijvoorbeeld bij het vaststellen van revalidatiedoelen, het kiezen van medicatie of het bepalen van de gewenste ondersteuning. Patiënten vullen het instrument zelfstandig in, met ondersteuning van formele of informele zorgverleners indien nodig. (zie video TOOL DOELZOEKER). Meer over de doelzoeker: https://vlaamspatientenplatform.be/nl/doelzoeker
• Het spinnenweb Positieve Gezondheid is een visueel hulpmiddel, een gespreksinstrument of reflectietool dat de zes dimensies van positieve gezondheid in kaart brengt. Dit geeft zorgverleners en personen inzicht en overzicht en ondersteunt bij het bespreekbaar maken van hun gezondheid. Belangrijk is om hierbij te vertrekken vanuit de veerkracht en autonomie van de persoon: wat vindt die persoon belangrijk? En hoe zou die daar zelf iets aan willen bijdragen of veranderen? Zie ons themadossier Positieve Gezondheid voor meer informatie.
• CLEVER is een gespreksinstrument ontwikkeld door de Artevelde Hogeschool waarmee personen met chronische aandoeningen en sociale problemen samen met hun hulpverlener doelen formuleren op basis van zinvolle dagelijkse activiteiten vanuit hun eigen situatie. Met CLEVER beschrijven mensen hun doelstellingen aan de hand van hun Context, Levensverhaal, Betrokkenheid (Engagement), Waarden (Values), Emoties en Relevantie. De tool helpt zowel mensen met hoge als lage gezondheidsvaardigheden om doelen te stellen die passen bij wat voor hen belangrijk is. (zie: https://youtu.be/cV76yM8yPuI). Meer informatie over (opleidingen in) de Clever methodiek https://www.arteveldehogeschool.be/opleidingen/bijscholingen-en-studiedagen/clever
• Zorg-Esperanto, ontwikkeld door Familiezorg West-Vlaanderen, is een heuristisch (taal)kader dat zorgverleners, mantelzorgers en patiënten ondersteunt bij het gezamenlijk verkennen van wat 'goede zorg' betekent, door middel van een stafkaart of stappenplan (zie video TOOL ZORG-ESPERANTO ). Het stimuleert de normatieve professionalisering van zorgverleners door hen aan te moedigen gesprekken met patiënten te richten op hun gevoelens, motieven en waarden, zonder uitsluitend te focussen op problemen of diagnoses. De gebruikte taal legt de nadruk op behoeften in plaats van problemen; zo wordt bijvoorbeeld "deze persoon is koppig" omgezet in "deze persoon heeft behoefte aan autonomie." Meer over zorg Esperanto: https://www.thuiszorgfamiliezorg.be/zorg-esperanto/

Intervisietraject doelgerichte zorg van Domus Medica 

In dit intervisietraject voor jouw LOK groep of multidisciplinaire praktijk maak je in drie bijeenkomsten kennis met de doelgerichte zorgbenadering, toegepast op eigen casuïstiek. Je integreert met verschillende oefeningen de doelgerichte zorgbenadering meer in je werk. Wanneer je dit traject met de LOK groep volgt, nodigen we je uit om vanaf de 2e LOK een bevriende collega van een andere discipline mee te nemen om de intervisie te verrijken met andere inzichten.

Het traject bestaat uit een draaiboek voor drie bijeenkomsten, om naar afstemming op de noden van de groep al dan niet allemaal te doen.

• In de eerste bijeenkomst: doelgerichte zorg - het andere gesprek bij personen met multimorbiditeiten krijg je inzicht in je eigen probleemgerichte of doelgerichte blik op de persoon met multimorbiditeiten. Ook krijg je concrete handvaten om meer doelgerichte zorg te verlenen via het ‘het andere gesprek’ met jouw patiënt. 

• De tweede bijeenkomst: doelgerichte zorg- van onmacht naar impact: grenzen bewaken vanuit een persoonsgerichte basishouding gaat over hoe zowel patiënt als zorgverlener onmacht kunnen ervaren bij meer complexe zorgvragen. En hoe doelgerichte zorg je kan helpen om vanuit een patientgerichte basishouding je eigen grenzen te bewaken bij het (willen) wegnemen van (maatschappelijke) drempels van je patiënt. En hoe doelgerichte zorg uitnodigt tot goede samenwerking met andere zorg en welzijnsprofessionals.

• De derde  bijeenkomst is ingericht als intervisie. Op een gestructureerde manier deel je ervaringen over het toepassen van doelgerichte zorg in je werk, leer je samen met andere disciplines (nog meer) van elkaars ervaringen en inzichten en krijg je de basishouding van doelgerichte zorg verder onder de knie. 

Vraag het volledige draaiboek op met een aanvraag via ons LOK overzicht

De interprofessionele training Doelgerichte zorg van VIVEL 

De Vivel training leert hulpverleners zorg te bieden vanuit de levensdoelen van de patiënt. Je leert een positieve gezondheidsbenadering aan, gericht op maximale levenskwaliteit. Zo versterk je je vaardigheden in persoonsgerichte zorg. Neem contact op met jouw ELZ om te weten of deze training binnenkort in jouw regio wordt georganiseerd. Of misschien kan je wel een zaadje planten. Meer info: https://www.vivel.be/doelgerichte-zorg-organisatie/.

• Boeckxstaens P, Boeykens D, Maca J, Vandenbroeck P, Goal Oriented Care- A Shared Language And Co-creative Practice for Health and Social Care the King Baudouin Foundation 2020.
• Boeykens D, Haverals R, Sirimsi M, Timmermans L, Van de Velde D, De Vriendt P, Boeckxstaens P on behalf of the Primary Care Academy, Creating space to talk about patients’ personal goals: experiences from primary care stakeholders. BMC Primary Care 2023; 24-11. 
• De Laet F, Leterme E, Van Royen P, Morissens A, Luypaert A. Doelgerichte zorg via het model van Positieve Gezondheid: een kwalitatief onderzoek bij eerstelijnszorgverleners. Huisarts Nu 2024;53:260-5. 
• Haverals R et al. Goal-oriented care as a common philosophy in primary care: the development of a training package, International Journal of Integrated Care 2022; 22;2070
• Huber M, Jung HP, van den Brekel-Dijkstra K, Positieve Gezondheid in de huisartsenpraktijk, samenwerken aan betekenisvolle zorg 2021. 
• Kool E, D’hanis G. Een wegwijzer voor chronische en complexe zorg: van een lineair naar multifactorieel model. Huisarts Nu 2020;49:188-90.
• Ravelingien A, Lemiengre J, Malfait S, Persoonsgerichte zorg – 15 hefbomen voor zorgverbeteraars, Lannoo 2023.
• Weir K et al The role of older patients’ goals in GP decision-making about medicines: a qualitative study, BMC Family Practice 2021;22-13.