Op weg naar een nieuwe gezondheidszorg, met een sterk uitgebouwde eerste lijn, in een nieuwe maatschappij in de 21ste eeuw. De huisartsgeneeskunde staat vandaag op een keerpunt. De zorg zoals we die jaren solo vanuit ons kabinet naar de individuele patiënt brachten, komt onder druk. Niet alleen het veranderende beeld naar chronische ziekten, maar ook de economische situatie speelt hierin een rol.
Het wordt voor het eerst tijd om keuzes te maken tussen maatschappij en individuele gezondheid. Preventie impliceert behandeling. Behandeling kost geld. Prioriteiten moeten worden afgebakend. Vergrijzing, verwitting, verzilvering van de bevolking, leidt tot een geneeskunde die verder reikt dan evidentie ooit zal doen. Medische handelingen die technisch haalbaar zijn, zijn daarom financieel niet altijd haalbaar.
Keuzes moeten worden gemaakt. Wie screenen we wel en niet en waarop baseren we onze maatschappelijke keuzes?
VANUIT DE PATIËNT
Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC)-Framework
Wanneer Domus Medica vandaag kijkt naar de toekomst van de gezondheidszorg morgen, doen we dat niet langer vanuit het oogpunt van de arts. We verplaatsen ons in de situatie van onze patiënt. Deze patiënt hoort ook niet langer enkel thuis aan het ziekenbed of in ons kabinet. Elke patiënt is een burger in dit land en behoort dan ook tot een maatschappij in beweging.We plaatsen onze patiënten in het Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC)- Framework en staan stil bij alle beïnvloedende factoren op deze mensen, nog voor ziekte deel uitmaakt van hun persoonlijke leven.
Patient
Alles begint met een voorbereide, goed gemotiveerde en correct geïnformeerde patiënt. Wanneer patiënten actief deelnemen aan het bewaken van hun gezondheid en beleid omtrent hun keuzes in behandeling van ziekte, is deze triade een conditio sine qua non. Deze patiënten kunnen hierbij in de eerste plaats rekenen op hun directe omgeving, familie en vrienden, een goed functionerend gezondheidszorgteam en een gemeenschap die mee kijkt en bewaakt dat er mogelijkheden gecreëerd worden naar een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg.
Patient and families
Al deze mensen hebben een belangrijke invloed op het gedrag van de patiënt in zijn beleving van ziekte en gezondheid. Ze hebben ook een invloed op de mogelijkheden van een patiënt en de keuzes die gemaakt worden. Mantelzorgpremies maken (gedeeltelijke) thuiszorg mogelijk en vermijden dure opnames. Patiënten blijven in een vertrouwde omgeving waardoor de kwaliteit stijgt en de kostprijs op de gezondheidszorg daalt. We zien hier ook (gunstige) invloed van de verschillende sociale media die mee duiding geven over zin en onzin van, bijvoorbeeld, vaccinatie. Dit stellen we vast bij een overlijden door mazelen en een toenemende vraag naar de update van de vaccinatie van hun kinderen.
Health care team
Op dit moment nemen de huisartsenpraktijken een groot deel van de leiding hierin op. We gaan continu in overleg met tal van zorgverleners, uit nulde, eerste en tweede lijn. Hierin gaan we steeds vaker rollen verdelen en taken afbakenen. Thuisverpleging en thuiszorgteams worden aangestuurd en geïnformeerd. Er wordt een eenduidig beleid afgesproken. Iedereen neemt zijn deel van de taak en vertelt hetzelfde verhaal dat de patiënt en zijn mantelzorgers ondersteunt. Het dient dan ook echt goed bewaakt te worden dat de boodschappen consequent blijven vanuit alle vertegenwoordigers uit de zorgberoepen.
We moeten hierin nu al ruimte creëren voor nieuwe zorgberoepen. Zoals de diabeteseducatoren een belangrijke rol spelen in de ondersteuning van diabetespatiënten, hebben we stilaan nood aan casemanagers die voor verschillende zorgbehoeften kunnen inspelen op de noden van de individuele patiënt. Zij kunnen informeren en educeren, maar ook hulp bieden bij de opvolging en begeleiding van ziekten. Bovendien hebben ze een rol in het bewaken van de kwaliteit van de aangeboden zorg en de manier waarop de patiënt ermee omgaat.
Vanuit de beroepsgroep van huisartsen hebben we ook nood aan zorgcoördinatoren die mee instaan voor de administratieve coördinatie. Dit is naast de rol die nu ingevuld wordt door de zorgtrajectpromotoren die inhoudelijke ondersteuning bieden op het mesoniveau.
Community
Hierin zien we op dit moment vooral noden naar het informeren over patiëntenrechten en plichten. Mensen hebben niet alleen recht op goede zorg, ze hebben ook een verplichting om hun keuzes te laten afhangen van het belang van de maatschappij. Het hebben van een vaste huisarts bevordert de gezondheidszorg en bewaakt ook de economie door adequate preventie en behandeling op de juiste lijn van de gezondheidszorg. Het is aan de gemeenschap dit te promoten. We kunnen als huisartsen niets doen voor de mensen die we niet zien. Ziekteverzekeraars en overheden kunnen een verplichte inschrijving in huisartsenpraktijken wel realiseren en de boodschap laten verspreiden door lokale en gekende structuren als OCMW’s en gemeentediensten.
Eerstelijnszorg
Territoriale afbakening
We zoeken naar de aansluiting van alle actoren op de eerste lijn. Onder impuls van de huisartsenvereniging zoeken we de andere zorgverleners en verzamelen deze mensen om tot taakafspraken te komen op micro-, meso- en macroniveau. De territoriale afstemming van al deze verschillende niveaus is dan ook zeer belangrijk. Het zorgregiodecreet biedt de mogelijkheid om werkbare gebieden af te bakenen en deze op maat te maken van de lokale gewoonten en noden. Op een kleinere schaal maken huisartsenpraktijken en zorginstanties afspraken voor de organisatie van chronische zorg per 10.000 inwoners, geënt op de grotere structuur van de zorgregio die ook kan rekenen op de nabije aanwezigheid van een tweede lijn voor ketenzorg. De huisartsenkringen nemen hierin een leidende rol.
Inhoudelijke afbakening
Op het macroniveau maken de verschillende zorgberoepen een kaart van de hoogste noden en behoeften, maar wordt er ook over verandering gesproken. In een maatschappij met beperkte middelen moet de juiste taak op het meest geëigende niveau worden uitgevoerd. Dit impliceert in de eerste plaats duidelijke taakafspraken. Wie doet wat? Deze afspraken nemen een belangrijke plaats in bij het optimaliseren van de zorg. Het is de verantwoordelijkheid van de beroepsverenigingen deze afspraken verder te verspreiden naar de zorgverleners binnen hun beroepsgroep.
Kringen – Praktijken – Huisartsen
Domus Medica kan rekenen op ruim 80% van de Nederlandstalige huisartsenkringen om deze boodschappen te verspreiden. Via de verschillende geledingen in de vereniging, Algemene Vergadering, Kringen en individuele leden bereikt dit bericht op dit moment ruim 90% van de inwoners van dit land. Daarvoor levert de beroepsvereniging niet enkel de informatie, maar ook bruikbare tools om dit door te voeren. Deze zijn vaak aangereikt vanuit lokale voorbeelden.
Kringen
De huisartsenkring faciliteert het lokale overleg. Ze hebben een belangrijke rol om de actieve huisartsen die samen telkens instaan voor ongeveer 135.000 mensen goed te vertegenwoordigen in dergelijk overleg zodat de huisartsen in staat zijn zich tot hun kerntaken te houden.Daarvoor dienen de kringen ook de huisartsenpraktijken op hun territorium te ondersteunen. Niet alleen door praktische tips of middelen, maar ook door te kijken naar diepere noden zoals burn-outpreventie bij de lokale huisartsenpraktijken of het ondersteunen van samenwerkingsverbanden tussen verschillende praktijken op afstand.
Huisartsenpraktijken
Dit is de natuurlijke biotoop van de huisarts. Elke huisarts werkt in een praktijk, hoe individueel die ook ingericht is. Elke huisarts moet kunnen werken binnen de kaders die hij of zij nodig heeft. Dit kan in een echte groepspraktijk of als solist. Eender hoe, rekent deze huisarts op anderen, inclusief de patiënten behorende tot de praktijk, om tot een optimaal evenwicht rond zorg te komen.
Huisartsen
Zonder enige discussie blijft de huisarts een sleutelrol invullen in de directe zorg rond de patiënt. Als gewaardeerd vertrouwenspersoon staan we ook achter deze patiënten en helpen hen bij het maken van hun keuzes. We weten dat we daarbij kunnen rekenen op het healthcare team van elke individuele patiënt en nemen dan ook zo nodig de juiste contacten voor het verspreiden van de juiste informatie.
MAATSCHAPPELIJKE IMPLICATIES
Als huisartsen kiezen we vandaag resoluut voor een betaalbare gezondheidszorg voor iedereen. Dit heeft grote gevolgen op het betalingssysteem zoals we dat nu hanteren, maar ook op de vrije keuze van arts of zorgverlener. In een betaalbare zorg moet elke burger de weg vinden naar de meest adequate hulp die ook voor de maatschappij betaalbaar is.
Betalingssysteem
Het huidige betalingssysteem dat zich, los van enkele forfaitaire toeslagen, vooral richt op prestatiebetalingen, biedt op dit moment geen adequate oplossing. Aan de ene kant is er een onderbetaling van langdurige consultaties en bijgevolg een onderwaardering voor deze hoogstnoodzakelijke akten. Anderzijds is er de neiging om veel te presteren zonder voldoende garanties op kwaliteit.
Het betalingssysteem zoals wij dit voor ogen zien, zoekt een evenwicht tussen de verschillende systemen in functie van de efficiëntie van het geheel: gelaagde financiering, in functie van kwaliteit en samenwerkingsbevorderend.
Gelaagde financiering
Basisfinanciering is kostendekkend
Domus Medica opteert voor een basisfinanciering voor elke huisartsenpraktijk, op basis van de ingeschreven patiënten en op maat van de noden van de ingeschreven populatie. Zo is er meer financiering nodig in praktijken met een hogere graad van kansarmen en ouderen. Deze basisfinanciering moet kostendekkend zijn voor de organisatie van de zorg. We verstaan hieronder dat dit bedrag voldoende moet zijn om gebouwen en personeel te betalen volgens de nood van de praktijk.
Over verschillende lijnen heen
Deze vorm van financiering is noodzakelijk voor alle lijnen. Concreet betekent dit dat noch de huisartsenpraktijken,noch de ziekenhuizen afhankelijk moeten zijn van de prestatiegebonden erelonen van de artsen voor hun basiswerking. Op dit moment komt een groot deel van deze basisfinanciering uit de erelonen van de artsen.
In functie van de kwaliteit
De financiering moet aan de kwaliteit van werken worden gekoppeld. Hieronder verstaan we twee belangrijke delen. Eerst moet de financiering gekoppeld worden aan een minimum aan kwaliteit. Het gaat hier bijvoorbeeld niet om het halen van doelstellingen als een gemiddelde HbA1C, maar wel om de juiste frequenties van controles: vaker bij slecht geregelde patiënten dan bij goed gecontroleerde patiënten met een sterk empowerment.
Daarnaast mag er een hogere financiering komen voor alle maatregelen die de kwaliteit van zorgen verbeteren. We denken hierbij niet alleen aan het ruim halen van bepaalde targets, maar vooral ook aan het halen van praktijkaccreditering volgens voorafbepaalde criteria (bv. EPA) en het opstellen van een verbeteringsproject waardoor de zorgefficiëntie binnen de huisartsenpraktijk toeneemt.
Samenwerkingsbevorderend
In de huidige maatschappij moeten convergerende samenwerkingsverbanden bevorderd worden. We stellen vast dat we elkaar nodig hebben, maar moeten op de juiste momenten de juiste hulp kunnen inroepen. Het is dan ook in die zin dat we hiervoor incentives wensen zodat ook de samenwerkingsuren vergoed worden. Deze zijn immers besteed aan het efficiënter opvolgen van patiënten.
Organisatie van de gezondheidszorg
Echelonnering
Wanneer we gezonde mensen in een financieel gezonde maatschappij nastreven, is het verstandig om de juiste mensen op het juiste moment in te zetten. De eerste lijn vormt, in al haar lagen, het eerste aanspreekpunt. De tweede lijn ondersteunt de eerste in een ketenzorgsysteem en stuurt de patiënten terug naar de eerste lijn voor verdere behandeling en opvolging.De derde lijn ondersteunt de tweede.
Domus Medica blijft pleiten voor een positieve bekrachtiging van die patiënten die de juiste keuzes maken en de eerste lijn als eerste aanspreekpunt gebruiken. Dit geldt ook voor die specialismen die een plaats op de eerste lijn invullen maar daarbij onterecht middelen op de eerste lijn gebruiken die broodnodig zijn voor basiszorg.
Subsidiariteit
De uitvoering van taken gebeurt op het meest geëigende niveau. Een zorgkundige voert zorgkundige taken uit zoals wassen van patiënten en klaarzetten van medicatie. Verpleegkundigen zijn inzetbaar in wondzorg maar ook voor bloednames en registreren van o.a. bloeddrukken. Huisartsen bespreken resultaten en stellen in overleg met de patiënten en, wanneer zij hiertoe niet zelf in staat zijn, behandelingsplannen op. De tweede lijn is enkel aanspreekbaar na verzoek van de eerste lijn.
In verschillende lagen
We willen hierbij aandacht schenken aan de kosteneffectiviteit van de zorg, maar ook aan de vertegenwoordiging van de actoren.
De patiënt
De patiënt heeft bij voorkeur een eigen stem in de afstemming van de zorg. Indien de patiënt hierin onvoldoende sterktes zou hebben, kan de vertegenwoordiging op de verschillende niveaus gebeuren door gevolmachtigden, algemene patiëntenverengingen of ziektespecifieke verenigingen, naast bijvoorbeeld ook de vereniging waar armen het woord nemen.
De zorgverstrekkers
Hieronder valt elke (erkende) vertegenwoordiger die mee instaat voor de zorg van de patiënten. Op micro-, meso- en macroniveau werken ze zelf of met vertegenwoordigers om binnen de gemaakte taakafspraken steeds met de patiënten samen te kijken naar de toekomst voor de zorg.
De zorgverzekeraars
Zij hebben op alle niveaus een rol, zowel in het sturen naar de betaalbaarheid van de zorg als in het stimuleren van een hoogstaande kwaliteit van zorg.
Opdeling in schillen
Eerste schil
De eerste schil is gereserveerd voor primaire en secundaire preventie. De primaire preventie gebeurt in grote mate overheidsgestuurd. We denken hierbij aan grootschalige vaccinatiecampagnes (en de uitvoering ervan) en bevolkingsscreening. Deze primaire preventie die de hele maatschappij gezond moet houden, komt dus top-down.
De secundaire preventie en het adequaat aanpakken van chronische zorg, wordt bottom-up georganiseerd en is grotendeels in handen van de eerste lijn, met een organisatie op micro- en mesoniveau. Het gevormde eerstelijnsnetwerk vormt de basis van deze zorg.
In deze schil treden zorgverzekeraars meestal op als beschermer van de patiënt en hebben ze een rol naar informeren en stimuleren tot gezondheidsbevorderend gedrag en het aanspreken van de juiste personen voor de juiste zorg.
Organisatie van deze schil gebeurt door de gemeenschappen.
Tweede schil
De tweede schil bevat de echte ‘ziektes’. Het gaat hier om acute problemen en welafgelijnde ziekteperiodes. Ziekenfondsen nemen hier de volwaardige rol van zorgverzekeraars op. Deze schil blijft ook na de zesde staatshervorming een bevoegdheid van de federale overheid en het Riziv. Zij hebben hierin een rol in het bekijken van de kosten verbonden aan ziekteperiodes.
Derde schil
Hieronder vallen alle akten die niet kostenefficiënt zijn gebleken. Er is weinig evidentie voor hun uitvoering of weinig relevantie voor de algemene maatschappij. De zorg die hier ‘verleend’ wordt, is absoluut niet noodzakelijk. Betaling hoort volledig thuis in de privémarkt. Het staat ter discussie of eventuele latere kosten die hieraan verbonden zijn, kunnen gedragen worden door de maatschappij. Het gaat hierbij om complicaties op (plastische) ingrepen of verhoogde screening waarbij toch afwijkend resultaat gevonden wordt.