In het jaarverslag 2023 rapporteert de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) over de behaalde resultaten en introduceert voor het eerst de financiële meerwaarde van hun sociaal inspecteurs. Ondanks de hoge financiële impact door terugbetalingen, boetes en verminderde uitgaven, blijft fraude een probleem. "Onze financiële impact blijft hoog; de zware fraude echter ook, met alsmaar grotere financiële gevolgen voor de ziekteverzekering" schrijft Philip Tavernier, directeur-generaal van de DGEC.
De DGEC heeft als wettelijke taak om ervoor te zorgen dat de financiële middelen van de ziekteverzekering optimaal worden gebruikt. Ze richten zich vooral op uitgaven die geen meerwaarde bieden voor de gezondheid en willen voorkomen dat geld wordt besteed aan niet-prioritaire of niet-uitgevoerde zorg. Dit doen ze door naleving van regelgeving te controleren en zorgverleners aan te moedigen tot doelmatiger gebruik van middelen.
Ondanks de efficiëntiewinsten door verbeterde inbreukdetectie en gerichte acties, stuit de DGEC op limieten zoals het tijdelijk stopzetten van risicoanalyses door overbelasting. Toch schat de DGEC z'n direct financiële impact hoog in. Als ze terugbetalingen en verminderde uitgaven optellen, komen ze op een begroot bedrag van 27,35 miljoen euro voor 2023. Maar "onze impact reikt uiteraard verder en is niet altijd te becijferen. We kunnen de impact van bepaalde acties (zoals lezingen of verzoek tot aanpassing van nomenclatuur) niet meten", staat in het jaarverslag.
Huisartsen in het jaarverslag
In het jaarverslag wordt op verschillende plaatsen verwezen naar de opsporing van onterecht gebruik van middelen van het Riziv door huisartsen, ondermeer in het kader van:
- Het onterecht aanrekenen van dringende raadplegingen en huisbezoeken
Hierbij werd een analyse gemaakt van het aantal keren per jaar dat zo'n dringende prestatie werd aangerekend. Voor de mediane huisarts waren dat er 70 in 2019. 756 huisartsen bleken outliers die tussen de 349 en 12493 dringende verstrekkingen aanrekenden. Naar de groep met 349 tot 1200 dringende verstrekkingen werd een sensibiliseringscampagne gericht. 72 huisartsen rekenden meer dan 1200 dringende prestaties aan; zij werden bevraagd. Bij de opvolging bleek dat 560 artsen van deze doelgroepen geen outliers meer waren. - Aanrekening ‘per handeling’ door zorgverleners verbonden aan een medisch huis
In een aantal gevallen is het toegestaan aan zorgverleners die verbonden zijn aan een medisch huis om toch per prestatie aan te rekenen. Het gaat hier ondermeer om prestaties in het kader van een wachtdienst of tijdens de opstartfase van een forfaitaire praktijk. De regelgeving is hier nogal complex. Nadat de DGEC zoveel mogelijk rekening hield met deze uitzonderingen verstuurde ze naar 20 zorgverleners een waarschuwing en naar 25 zorgverleners een proces-verbaal van vaststelling. Een belangrijke som werd vrijwillig terugbetaald. - Aanrekening van het nomenclatuurnummer voor 8 zittingen cryotherapie
De DGEC stelt dat bij cryotherapie zelden 8 of meer zittingen nodig zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Ook vinden ze het moeilijk om te verantwoorden dat het nomenclatuurnummer voor 8 zittingen wordt aangerekend, omdat pas tijdens de behandeling duidelijk wordt hoeveel zittingen nodig zijn. Ze pleitten dan ook voor de afschaffing van dit nummer. 11 zorgverleners, waaronder 5 huisartsen maakten in 2021 tussen de 94 en de 1039 maal gebruik van dit nummer, waardoor ze 39% van de uitgaven voor dit nummer vertegenwoordigden. De mediaan ligt op 2 aanrekeningen. Naar deze zorgverleners werd een sensibiliseringsbrief gestuurd. - Huisartsen met een toenemend aanrekenprofiel door het elektronische derde-betalerscircuit (eFact)
Het gaat hier over een onderzoek in samenwering met het IMA naar huisartsen die vanaf 2018 de grootste groei in het jaarlijkse aantal verstrekkingen per patiënt hebben doorgemaakt als gevolg van het gebruik van e-facturatie. Hiervoor werden 30 PV's opgesteld. In de loop van dit onderzoek werden ook een aantal tekortkomingen m.b.t. de eFact-software gevonden, zoals de automatische koppeling tussen het tijdstip van ingave en het nomenclatuurnummer. Als een huisarts 's avonds een patiëntendossier bijwerkte, kon dit automatisch tot een nachttoeslag leiden, ook al was het consult overdag gebeurd.
Wim Torbeyns