Visie op de functie van Coördinerend en Raadgevend Arts

Het expertisedomein chronische zorg dacht samen met het Crataegus platform en vele betrokken huisartsen en CRA’s na over wat goede ouderenzorg vraagt van de invulling van de CRA functie. In co-creatie definieerden we kernpijlers voor kwalitatieve (residentiele) ouderenzorg en randvoorwaarden om de functie goed te kunnen uitvoeren. 

Pijler 1: Samen met de bewoner een persoonsgericht en doelgericht zorgplan opstellen   

Goede ouderenzorg respecteert de autonomie van de betrokken personen en hanteert daarbij de kaders van patiënt georiënteerde zorg, gezamenlijke besluitvorming, doelgerichte zorg en herstelgericht denken. Hiervoor is persoonsgerichte zorgplanning vertrekkende vanuit een bio- psychosociaal model in plaats van een puur medisch model cruciaal. Voor het opstellen van een persoonlijk zorgplan identificeren zorgverleners met de PZON op een gestandaardiseerde en gestructureerde wijze diens levensdoelen en mogelijkheden alsook gegevens over diens fysieke, cognitieve, psychische en sociale zorgnoden. De vertaling van deze gegevens in een kwaliteitsvol zorgplan is de vertrekbasis voor bewoner, familie en het zorgteam. De ervaringen vanuit de COVID-19 crisis onderstrepen het belang van actieve participatie van de ouderen zelf in het opstellen van dit zorgplan, alsook heldere afspraken over nog gewenste medisch behandelingen. Het voor handen zijn van dit proces en de weerslag daarvan in “vroegtijdige/voorafgaande zorgplanning” is daarbij essentieel.    

Pijler 2: Interprofessionele samenwerking met het hele zorgteam   

De competenties van het in het WZC aanwezige zorgteam wordt optimaal benut door samen te werken. Een blauwdruk van de ultieme samenstelling en rolverdeling die past bij elk soort team en instelling bestaat niet. Vanuit een ‘collaboratief zorgmodel’ bestaat dit team in de context van een WZC op zijn minst uit zorgkundigen, verpleegkundigen en arts(en). Binnen het multidisciplinair team zijn er vijf specifieke rollen weggelegd:  1) netwerker, 2) facilitator, 3) teambuilder, 4) verbinder en 5) leider. In het WZC worden deze rollen worden met name toegewezen aan de CRA, maar kunnen ook meer verschuiven naar de verpleegkundigen. Immers, de samenstelling van en rolverdeling binnen een team wordt mede bepaald door de lokale en instellingscontext. Het is echter van cruciaal belang dat het doel en de rollen duidelijk en gekend zijn. Multidisciplinaire zorg werkt dan ook enkel goed als er interprofessioneel wordt samengewerkt.  

Pijler 3: Geïntegreerd met de nadruk op wonen en welzijn  

Ouderenzorg is meer dan het medische: naast zorg, zijn wonen en welzijn belangrijk. Het ‘medisch model’ mag niet overheersen, integendeel moet op de achtergrond performant aanwezig zijn. Daarom is het de moeite om het concept kleinschalige genormaliseerde woonzorg nader te onderzoeken. Immers, persoonsgerichte en geïntegreerde woonzorg kan versterkt worden door een verschuiving van grote institutionele zorginstellingen naar meer kleinschalige en huiselijke woonzorg ingebed in de buurt. Zo gewoon mogelijk leven en wonen is dan het uitgangspunt. Het kleinschalig genormaliseerd wonen ondersteunt de professionele, inter- en trans disciplinaire en flexibele inzet van het zorgteam en is ingebed in een woonzorgcontinuüm. De kleinschaligheid (woningen van 8 bewoners, al dan niet geclusterd in een groter geheel) versterkt de realisatie van de vijf werkingsprincipes:  

• integratie en participatie  

• zorg op maat  

• kwaliteit van leven  

• kwaliteit van de relaties  

• tussen autonomie en geborgenheid. 

Kleinschaligere woonzorgcentra werken met kleinere teams waarin individuele zorgverleners een grotere verantwoordelijkheid hebben en taken helder zijn. Als gevolg ervaren zorgverleners een grotere job tevredenheid. 

Pijler 4: Zorg afstemmen op de noden van de populatie en regionale context van het WZC   

Zorg en beleid wordt best afgestemd op de diverse en veranderende noden van de doelgroep/bewoners alsook op demografische verschuivingen: mensen blijven langer thuis zorg genieten, waardoor de zorgzwaarte in een WZC toe neemt. Bovendien is niet één regio waarin een WZC zich bevindt dezelfde. Het is aangewezen dat zorg- en samenwerkingsvormen voorzien in een lokale behoefte. Dat vraagt op de eerste plaats studiewerk om de populatie te leren kennen en de behoeften in kaart te brengen: populatiemanagement. De stratificatie van de populatie in het WZC in gezonde ouderen tot de zeer kwetsbaren helpt om de juiste samenstelling, rolverdeling en (quadruple aim) interventies van het zorgteam te duiden. Het WZC is omwille van zijn overzichtelijkheid een context om met dit concept ervaring op te doen in de praktijk.   

Pijler 5: Inzetten op participatie en functionele netwerkrelaties op niveau van de  eerstelijnszone en regionale zorgzone  

Het WZC staat niet op zich, maar neemt als volwaardige partner deel aan een breed lokaal netwerk van zorg- en ondersteuningsvormen binnen de eerste en tweede lijn. Het maakt dan ook expliciet deel uit van de eerstelijnszones (ELZ). Woonzorgcentra nemen hun verantwoordelijkheid op en stellen meer en meer hun ervaring en expertise ter beschikking in buurtgerichte netwerken. Daarnaast leert de COVID-19 crisis ons hoe belangrijk het is om als WZC laagdrempelig beroep te kunnen doen op expertise uit dit netwerk (“ontschotten”). Het onderstreept dus het belang van goede functionele relaties binnen en buiten het WZC. Voorbeelden van netwerkrelaties op niveau van de ELZ zijn:   

• Uitwisseling van kennis en expertise tussen ziekenhuis/geriaters en WZC;  

• Logistieke ondersteuning door kring en gemeenten;  

• Samenwerking met GGZ instellingen ter bevordering van de integratie tussen zorg en welzijn  

• Ontwikkeling ‘public health strategieën’ zoals bv. een hitteplan en het hanteren van een (Covid-19) epidemie.  

• Actief betrekken van lokale ouderen (advies)raad in beleidsbeslissingen   

• Inzet van lokale vrijwilligersorganisaties uitwerken in een lokaal sociaal beleidsplan van de gemeente.   

Pijler 6:  Continue reflectie en evaluatie van de kwaliteit van zorg   

Net als goed interprofessioneel samenwerken verlangt kwalitatieve zorg in haar geheel continue reflectie en evaluatie. Bovenstaande pijlers kunnen toetsstenen vormen voor het functioneren van het gehele zorgteam in het WZC, de CRA, de huisarts, directie en de verpleging specifiek. De pijlers voor kwalitatieve zorg moeten gegarandeerd worden met behulp van vier minimale randvoorwaarden:   

• Duidelijk gekend functieprofiel van de CRA en uitgesproken rollen en verantwoordelijkheden van het hele zorgteam, inclusief huisarts; 

• Doeltreffend en kwaliteit van zorg ondersteunend gedeeld elektronisch medisch dossier;  

• Kwaliteitsvolle opleiding en permanente vorming, met sterke nadruk op interprofessioneel onderwijs; 

• Financiële stimulansen die samenwerken faciliteert zodat HA en CRA hun rol kan invullen zoals verwacht; bijvoorbeeld een forfait voor huisartsen voor hun WZC patiënten. 

De organisatie van de residentiele ouderenzorg en invulling van het team verschilt per regio en zelfs per instelling. Een blauwdruk voor de organisatie van de zorg bestaat niet. We zien wel vijf gedeelde randvoorwaarden voor een persoonsgerichte en geïntegreerde zorgaanpak in een WZC. Hierin doen we ook een voorstel voor een invulling van de rol van de huisarts en CRAs.

Eén van de randvoorwaarden is dat de rolverdeling en verantwoordelijkheden binnen het zorgteam, helder en uitgesproken zijn. Huisartsen zijn goed geplaatst om in samenwerking met verpleegkundigen een actieve rol te spelen in het vormgeven en implementeren van individuele zorgplannen van bewoners van het WZC. Hier ligt er een rol voor het MDO voor de uitwisseling van informatie, ideeën en aanbevelingen met o.a. de bewoner, de huisarts en het zorgteam van het WZC. Binnenkort vormt de BELRAI hier een belangrijk hulpmiddel.

CRA heeft in het WZC de leiding over het medisch beleid of specifieke thema’s op niveau van het bewonerscollectief (infectiebeleid, zorg ethisch beleid en implementatie van innovatie) in nauwe samenwerking met de hoofdverpleegkundige en de directie. Het is vervolgens de taak van de CRA om de huisartsen actief te betrekken in beleidsvorming of op zijn minst hun stem te horen om zodoende tot een gedeelde visie te komen. Het helpt als elke huisartsenkring een huisarts afvaardigd. De kring kan de CRA werking mee faciliteren en samenwerkingsovereenkomsten aangaan met de ziekenhuizen, GGZ instellingen etc.

In onderstaand figuur worden alle randvoorwaarden opgesomd en in het volledige rapport uitgebreider beschreven.