De hiernavolgende begrippen zijn opgenomen in schema 1, dat de flow en de ordening van de gegevens tijdens het zorgproces weergeeft.

Medisch dossier

Het medisch dossier wordt gedefinieerd als een door de huisarts beheerde functionele en selectieve verzameling van relevante administratieve, sociale, psychische en medische gegevens van een bepaalde patiënt, met als doel te gebruiken voor een optimale curatieve en preventieve gezondheidszorg voor deze patiënt (9).

Verslaglegging versus registratie (10)

Met verslaglegging wordt bedoeld het notuleren (schriftelijk vastleggen) van gegevens over wat de huisarts bij diens contacten met patiënten hoort (anamnese), ziet (onderzoek) of toegestuurd krijgt (rapport). Dit is de meest gangbare vorm van dossieropbouw, gekoppeld aan de datum waarop een zorgcontact heeft plaatsgehad. Het notuleren laat alle vrijheid toe op gebied van taal, maar houdt onvermijdelijk een gegevensreductie in. Niet alles kan worden vastgelegd.

Met registratie bedoelen we het vastleggen van gegevens met gemeenschappelijke kenmerken in een gestandaardiseerde vorm, met de bedoeling door uniformiteit en ordening meer inzicht te brengen (bijvoorbeeld: problemen op de probleemlijst). Deze vorm van vastleggen van gegevens verengt weliswaar de waarneming door veralgemening, maar biedt de mogelijkheid tot analyse en onderzoek van de gegevensverzameling over patiënten (11).

Dossiercontact (12)

Een dossiercontact is elk contact van de huisarts met of aangaande de patiënt waarbij informatie wordt uitgewisseld. We maken een onderscheid tussen een administratief contact en een zorgcontact. Een zorgcontact wordt bepaald door de contactdatum, het contacttijdstip, de patiënt en de arts. Een zorgcontact bevat minimaal één dienst en structureert het dossier. Bijvoorbeeld: op datum X schrijft de arts aan de patiënt medicatie Y voor (= 1 dienst). Het administratief contact heeft geen invloed op de structuur van het dossier, zoals bijvoorbeeld het toevoegen van een telefoonnummer aan het administratieve gedeelte van het patiëntendossier.

Deelcontact (12)

Een deelcontact is de kleinste eenheid van het EMD en bevat informatie over één zorgvraag. Per zorgcontact (per patiënt) kunnen aan de huisarts meerdere zorgvragen (en dus deelcontacten) worden voorgelegd. Het deelcontact is virtueel en kan worden beschouwd als een structuurelement van het denkkader waarbinnen verschillende diensten met een bepaald doel worden verleend. Zo komt de patiënt bijvoorbeeld voor een hernieuwing van zijn hypertensiemedicatie (deelcontact 1), maar tegelijkertijd voor een nieuw probleem, namelijk het vermoeden van een fractuur bij verstuikte enkel (deelcontact 2). De arts schrijft medicatie voor in het kader van de hypertensie (= 1 dienst voor deelcontact 1) en verwijst de patiënt door voor een radiografie van de enkel (= 1 dienst voor deelcontact 2, enkeldistorsie).

Episode (12)

Dit is het tijdsverloop tussen de eerste aanmelding met een zorgvraag en het eventuele einde van de ziektegeschiedenis. Met andere woorden: de tijdsspanne die het geheel van deelcontacten beschrijft in relatie tot één- en dezelfde zorgvraag, onder de verantwoordelijkheid van één verstrekker. De episode is een werkinstrument voor de huisarts en een actieve weergave van bepaalde bouwstenen uit de in het EMD genotuleerde zorgverlening (13).

Vaak kennen we de startdatum van de zorgvraag (datum van het eerste deelcontact), maar niet de einddatum waarop verdere zorgverlening niet meer wenselijk of vereist is. Iedere episode krijgt automatisch de naam van de meest specifieke en zekere diagnose die de arts, op basis van alle op dat ogenblik beschikbare informatie, aan de zorgvraag geeft. Dit noemen we de ‘titel’ van de episode. Bij gebrek aan diagnose wordt de contactreden (RFE of Reason For Encounter) als episodetitel genomen.

Episodelijst (12)

De episodelijst is een verzameling van alle episodetitels van een bepaalde patiënt op een bepaald ogenblik. Op deze lijst komen de namen van de laatst geformuleerde diagnosen per episode voor. Deze lijst geeft een duidelijke samenvatting van de lopende ziektegeschiedenissen bij één patiënt op een bepaald moment (14).

Probleemlijst (15)

Elk item (16) uit het EMD kan door de arts of patiënt als probleem worden benoemd en op de probleemlijst worden gebracht. De probleemlijst geeft een overzicht van de items die continu de aandacht van de arts vragen (17).

De items die op de probleemlijst voorkomen ten gevolge van ‘dienstverlening’ in het zorgcontact, worden zorgproblemen genoemd (bijvoorbeeld: diabetes mellitus).

De items die op de probleemlijst voorkomen zonder enige dienstverlening binnen een zorgcontact noemen we gezondheidsproblemen. Dit zijn gegevens over de patiënt die de arts op de probleemlijst zet zonder dat hij/zij hierin in heden of verleden een actieve rol heeft gespeeld. De arts beslist zelf of een gegeven of item voor de patiënt voldoende relevant is om op de probleemlijst te zetten (bijvoorbeeld: risico van darmkanker, want vader van patiënt is op jonge leeftijd aan darmkanker overleden). Hierdoor houdt de huisarts dit gegeven continu onder de aandacht en kan hij/zij het zo nodig meedelen aan derden.

Voor de verschillende definities en criteria die aan een probleem worden gegeven, verwijzen we naar de literatuur (18).

Rubrieken (15)

Dit is de ordelijke verzameling van bij elkaar behorende gegevens.

SOEP-verslaglegging (15)

De SOEP-indeling wordt momenteel internationaal aanvaard als één van de mogelijke benaderingen om het zorgcontact te ordenen. Er bestaan ook andere systemen: bron- georiënteerd registreren, tijdsgeoriënteerd registreren en besluitgeoriënteerd registreren (19). Zolang deze concepten de structuurelementen van het EMD (zoals het zorgcontact) respecteren en episode en probleem aan mekaar koppelen, worden ze als waardevol aanvaard. Zoals hiervoor reeds vermeld, is ieder deelcontact in feite de kleinste entiteit waarbinnen de huisarts zorgen verleent. Om binnen deze entiteit een ordening te maken en het artsenhandelen te beschrijven of expliciteren, kunnen we gebruikmaken van volgende rubrieken:

S = Subjectieve gegevens

In deze rubriek noteert de arts alle gegevens over het deelcontact die hij/zij verzamelt op basis van wat de patiënt spontaan aanbrengt of vraagt. Dit zijn de symptomen en klachten, in het bijzonder de contactreden.

O = Objectieve gegevens

In deze rubriek noteert de arts alle gegevens die hij/zij verzamelt over één deelcontact op basis van anamnese, klinisch onderzoek, technische onderzoeken of verwijzingen.

E = Evaluatie

In deze rubriek noteert de arts de uiteindelijke, meest waarschijnlijke diagnose als titel van de episode, eventueel samen met enkele werkbare hypothesen waarop hij/zij het beleid verder kan afstemmen.

P = Planning

In deze rubriek noteert de arts de acties die hij/zij wenst te ondernemen in verband met de werkbare hypothesen of de follow-up van de episode.

Journaal (20)

Het journaal geeft een chronologisch overzicht van de verzamelde informatie over de verschillende zorgcontacten en de rubrieken die van belang zijn voor de continuïteit van de zorgverlening. Dit overzicht kan al dan niet episode- of probleemgebonden zijn.