De rol van de VIHP in de opvolging van personen met CNI

ELZ Noord-Antwerpen - Universiteit Antwerpen en MediNet BeZaLiSt -

Kunt u uw praktijk kort beschrijven?

MediNet BeZaLiSt is een forfaitaire praktijk waar de patiënt centraal staat. Om hen te ondersteunen in alle uitdagingen van het leven, bestaat ons team uit vijftien zorgverleners uit verschillende disciplines. Elke zorgverlener helpt de patiënt verder vanuit haar expertise, maar we werken ook intensief samen en overleggen op regelmatige basis om zo een wetenschappelijke én persoonlijk onderbouwde zorg voor de patiënt te bekomen. Tot ons netwerk behoren niet alleen de zorgverleners in huis, maar we werken ook samen met kinesisten, thuisverpleegkundigen, psychologen, diëtisten, ondersteuners, enzovoort. 

De verpleegkundigen in onze praktijk volgden bovendien het postgraduaat ‘verpleegkundige in de huisartsenpraktijk’, een opleiding die aansluit bij het veranderende zorglandschap. De verpleegkundigen ondersteunen zo de huisartsen op een autonome wijze met de nodige verantwoordelijkheid bij het behandelen, begeleiden en verzorgen van een patiëntenpopulatie met een complexe en steeds evoluerende zorgvraag. Een zorgvraag die zo interdisciplinair en transmuraal wordt beantwoord. 

Voor welke concrete uitdaging biedt uw praktijkvoorbeeld een oplossing/inspiratie?

Hoe kunnen we patiënten met chronische nierinsufficiëntie enerzijds onderscheiden van een acute nierinsufficiëntie en hoe zorgen we voor een efficiënte opvolging rondom CNI? 

Wat heeft u gedaan?

In het kader van het synthesewerk voor het postgraduaat Verpleegkundige in de huisarstenpraktijk zetten we een praktijkverbeterproject op voor patienten met CNI.  Concreet hebben we alle laboresultaten van patiënten met een verminderde nierfunctie (d.w.z. < 60ml/min/1.73m2) één voor één bekeken en verder ingepland en/of opgebeld. Het waren voornamelijk patiënten vanaf 45 jaar, diabetici en personen die niet in een instelling verbleven. 

Afhankelijk van de nierfunctie werd de patiënt in een stadium geplaatst en op basis hiervan werd een planning opgesteld. Bijvoorbeeld wanneer moet welke patiënt opnieuw terugkomen ter controle van hun nierfunctie?

Hoe heeft u dat georganiseerd?

De VIHP nam contact op met het labo en vroeg naar een lijst van alle patiënten met een verminderde nierfunctie. Zij nam deze één voor één door en maakte uit of het een acute of mogelijks toch chronische nierinsufficiëntie betrof.  

Indien het een chronische problematiek was, onderzocht zij in welk stadium de patiënt zat. Er was zo goed als geen opvolging of planning in de praktijk hieromtrent. Zij stelde per patiënt een planning op en belde de patiënt hiervoor op.   

Wanneer een patiënt voor een bloedafname CNI komt, laat zij hen een week later terugkomen ter bespreking (dit op basis van het overzichtsschema). Op het einde van dit consult, geeft de VIHP mee wanneer de patiënt zijn nierfunctie opnieuw mag laten bepalen.  

In het overzichtsschema staat enerzijds welke labobepaling wanneer gedaan moet worden - ook afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zit – en wat er per consult bevraagd moet worden. 

Waarom is het een succesvol voorbeeld?

Er was zo goed als geen opvolging in de praktijk rond patiënten met CNI. Ondertussen is er een betere opvolging door de samenwerken met de huisartsen en de VIHP

Heeft u tips of zijn er valkuilen om op te letten?

Het is moeilijker als VIHP om patiënten op de radar te houden als zij soms maar 1 à 2x/jaar gecontroleerd moeten worden. Diabetici die elke drie maanden komen, zijn makkelijker op te volgen. 

Gebruik zeker uw planning in het medisch dossier! 

vangnet