Overgewicht en obesitas zijn in onze westerse maatschappij één van de belangrijkste gezondheidsproblemen. In de leeftijdsgroep van 35 tot 59 jaar hebben ruim 28 % van de vrouwen en 49 % van de mannen overgewicht. Obesitas komt voor bij 13 % vrouwen en 14 % mannen (1). De prevalentie van ernstige obesitas bedraagt ongeveer 5-10 % van de totale bevolking. Overgewicht en obesitas komen meer voor met toenemende leeftijd (2).

Wat?

Obesitas is het resultaat van een langdurig onevenwichtige energiebalans, waarbij de dagelijkse energie-inname het energieverbruik overtreft. De energiebalans wordt gemoduleerd door tal van factoren, waaronder het metabolisme, het hongergevoel, het voedingsgewoonten en de fysieke activiteit (3).

Obesitas is geassocieerd met een belangrijk aantal complicaties en comorbiditeit (4), zoals (niet-insulinedependente) diabetes mellitus type 2 (5), lipidenstoornissen (6), meta-bool syndroom, cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, angina pectoris en coronaire ziekten (7), varices, thrombo-embolische aandoeningen, CVA), galstenen, levercirrose, cholecystitis, jicht, skeletafwijkingen (artrose, pes planus), intertrigo, lichamelijke bezwaren zoals gewrichtslast, dyspneu, pyrosis, zweten, verhoogde kans op kanker (prostaat en darm bij mannen en borst, lever, galblaas, blaas, baarmoeder(hals) en ovaria bij vrouwen) (8) en slaapapneu (9).

Gevolgen van complicaties

Al deze complicaties verhogen de mortaliteit, het aantal ziekenhuisopnames en de totale kosten voor de gezondheidszorg (10). Aan de hand van het type obesitas, kan de arts de risico's vrij nauwkeurig inschatten (zie Klinisch Onderzoek). Een niet-abdominale obesitas (peervorm) geeft meestal aanleiding tot mechanische complicaties, zoals artrose, jicht, varices, intertrigo en veneuze insufficiëntie. Een abdominale obesitas (appelvorm) resulteert eerder in cardiovasculaire en metabole complicaties.

Effect van behandeling

Men kan de gunstige uitkomst van een obesitasbehandeling meten op verschillende niveaus: het percentage en/of de absolute hoeveelheid gewichtsvermindering, het vermijden van complicaties en het biopsychosociale welbevinden (zie Klinisch Onderzoek).

Vermageren gaat wel degelijk gepaard met een verbetering van de risicofactoren. Reeds bij een gewichtsverlies van 10 % of ongeveer 10 kg kan men een daling van 10 mmHg in systolische en 20 mmHg in diastolische bloeddruk vaststellen, alsook 91 % reductie van symptomen van angina pectoris, 33 % stijging van de inspanningstolerantie, 30-50 % daling van de nuchtere glykemie en 15 % van HbA1c, 10 % daling van het totaal cholesterol, 15 % vermindering van LDL, 30 % daling van triglyceriden en ten slotte 8 % stijging van HDL (11). Op basis hiervan kan men verwachten dat het mortaliteitsrisico zal dalen.

Of daling in lichaamsgewicht op zich een invloed heeft, blijft de vraag. Blijvend gewichtsverlies is in de praktijk overigens vaak moeilijk. De mortaliteit daalt wel bij een vermindering van het lichaamsgewicht, wanneer er sprake is van comorbiditeit zoals diabetes type 2 of ischemische hart- en vaatziekten.

Bij oudere patiënten met obesitas (ouder dan 80 jaar) moet het instellen van een behandeling worden afgewogen ten opzichte van de levenskwaliteit en het veronderstelde voordeel (12).

Rol van de huisarts

Obesitas is te beschouwen als een chronisch probleem. Retrospectief blijkt vaak dat mensen met overgewicht op latere leeftijd, reeds op jongvolwassen leeftijd een belangrijke gewichtstoename doormaakten. Dit onderstreept het belang van preventieve maatregelen en voorlichting.

De huisarts wordt nagenoeg dagelijks geconfronteerd met problemen van overgewicht en obesitas (13). Per duizend consulten in een huisartsenpraktijk zijn er circa twintig direct gerelateerd aan het probleem overgewicht. Per jaar zijn er ongeveer vijftien nieuwe gevallen van obesitas per duizend mannen en 26 per duizend vrouwen. De hoogste incidentie ligt in de leeftijdsgroep 45-64 jaar en in de lage sociale klasse (14).

De huisarts kan een centrale rol spelen bij de identificatie van overgewicht en obesitas, onder meer door het lichaamsgewicht van zijn patiënten regelmatig te meten (15). Dit kan worden ingepast in routineschema's voor de controle van hypertensie, diabetes, artrose, hartaandoeningen, CARA, anticonceptie, sportkeuringen en dergelijke. dankzij de registratie van het gewicht en de stijging of daling ervan ten opzichte van vorige meting, ontstaat een goed overzicht van het verloop in de tijd. Zo kan de arts de patiënt blijven motiveren en de preventieve taken hierbij opnemen. Vooral voor de leeftijdscategorie 20-30 jaar is zo'n actief beleid uiterst belangrijk. De juiste informatie over gezonde eet- en leefgewoonten kan vele problemen ten gevolge van overgewicht vermijden.

Het is van belang dat de huisarts obese patiënten ten gevolge van een eetstoornis – meer bepaald boulimia nervosa en een eetbuistoornis (binge eating disorder) – kan herkennen en adequaat verwijzen (16).

Eens de diagnose van overgewicht of obesitas is gesteld, en op voorwaarde dat de patiënt voldoende gemotiveerd is, is het de taak van de huisarts om een gefaseerde behandeling op te starten en op te volgen. Hiertoe kan hij een samenwerking opbouwen met andere eerstelijnshulpverleners, in de eerste plaats met diëtisten.

Bij obese patiënten die al verschillende onsuccesvolle pogingen hebben ondernomen (therapieresistentie), dient de huisarts vooral de mogelijke complicaties vroegtijdig op te sporen en adequaat te behandelen (tertiaire preventie).

Vraagstelling

Deze aanbeveling gaat over de diagnose, behandeling en opvolging van volwassen patiënten met obesitas in de huisartsenpraktijk. Vanuit de beschikbare wetenschappelijke literatuur wordt een antwoord geformuleerd op volgende klinische vragen:

  • Hoe kan de huisarts een onderscheid maken tussen obesitas met en obesitas zonder eetstoornis?
  • Hoe kan de huisarts bij een obesitaspatiënt het morbiditeits- en mortaliteitsrisico bepalen?
  • Vanaf welke Body Mass Index of BMI (en andere geassocieerde parameters) dient een patiënt te worden behandeld?
  • Met welke therapeutische middelen kan de huisarts bij een obesitaspatiënt op korte en lange termijn (minimum één jaar of langer) een gunstig effect bekomen?
  • Heeft het zin dat de huisarts bij een patiënt zonder risicofactoren advies geeft voor een behandelingsaanpak?
    Deze aanbeveling handelt niet over de diagnose, behandeling en opvolging van obesitas bij kinderen, evenmin over de aanpak en behandeling van obesitas bij eetstoornissen. Ook andere oorzaken van gewichtstoename worden in deze aanbeveling niet besproken (17).

Er is op dit ogenblik een gebrek aan gegevens over kwaliteitsindicatoren met betrekking tot de aanpak van obesitas, onder meer qua proces en uitkomst van een obesitasbehandeling. Deze aanbeveling vormt evenwel een goed referentiepunt en een aanzet om de kwaliteit van zorg aan obesitaspatiënten te verbeteren.