Bijlage 2

Score-risicotabellen ( zie steekkaart)

Het risico op hart- en vaatziekten wordt niet zozeer bepaald door het niveau van één risicofactor, maar wel door de aanwezigheid van verschillende risicofactoren. De risicofactoren moeten dan ook in een onderlinge relatie beoordeeld worden.
In deze aanbeveling worden hiervoor de Score-risicotabellen aangeraden. Deze risicoschatting is gebaseerd op een groot aantal prospectieve Europese onderzoeken en voorspelt fatale atherosclerotische cardiovasculaire complicaties over een periode van tien jaar (102). Het risico wordt ingeschat op basis van risicofactoren, met name geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en hetzij het totaalcholesterolgehalte of de cholesterol/HDL-ratio.
Met deze tabellen kan het individuele risico van een patiënt worden afgelezen om binnen de komende tien jaar het slachtoffer te worden van een fataal cardiovasculair incident. Er zijn enkele risicofactoren die in deze risicotabellen niet gekwantificeerd worden. Als ze bij een patiënt echter aanwezig zijn, kan zijn risico mogelijk onderschat worden:

  • bij patiënten met een sterke familiale voorgeschiedenis van premature cardiovasculaire aandoeningen,
  • bij zwaarlijvige personen of personen die een sedentair leven leiden,
  • bij asymptomatische patiënten met een preklinisch bewijs van atherosclerose (bijvoorbeeld op CT-scan, ultrasonografie).

Score Belgium-risicotabellen

In deze aanbeveling wordt de risicotabel voorgesteld die op basis van het Score-model werd aangepast aan de Belgische situatie. Hierbij werden uit het Score-project de gewichten van de risicofactoren overgenomen, maar werd tevens rekening gehouden met de sterfte ten gevolge van cardiovasculaire ziekten in België, alsook met de lokale prevalentie van de cardiovasculaire risicofactoren die in het model worden gebruikt. België situeert zich op Europees vlak ergens in het midden wat de relatieve frequentie van cardiovasculaire aandoeningen betreft.
Het Score-model laat toe ook de HDL-cholesterol in de voorspelling van het totale cardiovasculaire risico op te nemen. Dit gebeurt door in plaats van de totaalcholesterol de verhouding van de totale en de HDL-cholesterol (ratio) in te brengen. Bij de aanpassing aan de Belgische situatie werd meteen ook rekening gehouden met het gekende verschil in HDL-cholesterol tussen beide geslachten, zodat de verhouding tussen totale en HDL-cholesterol ook anders moet worden geïnterpreteerd naargelang het geslacht. De resultaten zijn zeer vergelijkbaar met wat wordt waargenomen voor het model met enkel de totale cholesterol.
In deze aanbeveling wordt aanbevolen om de tabel met de ratio totaalcholesterol/ HDL-cholesterol te gebruiken.

Instructies voor het gebruik van de risicotabel

  1. Zoek om te beginnen het vak dat op de patiënt van toepassing is op basis van het geslacht, rookgedrag en de leeftijd.
  2. Zoek vervolgens binnen dit vak naar het kleurvakje waarin de patiënt thuishoort op basis van twee meetgegevens: op de horizontale as onderaan de ratio totaalcholesterol/ HDL-cholesterol en op de verticale as links de systolische bloeddruk.
  3. Het overeenstemmende vak draagt een cijfer en een kleur. Beide geven het individuele cardiovasculaire risico aan van de patiënt, dit is het risico dat deze patiënt loopt om binnen tien jaar het slachtoffer te worden van een fataal cardiovasculair incident. De kleurcodes geven aan tot welke risicocategorie de patiënt behoort en dit heeft zijn gevolgen voor de behandelingen. Groen is een laag risico (<5%), oranje is een matig verhoogd risico (vanaf 5% en <10%) en rood is een hoog risico op een fataal cardiovasculair incident binnen tien jaar.
  4. Het gevonden risico moet met 1,5 worden vermenigvuldigd als de patiënt een positieve familiale anamnese heeft.
  5. De gevolgen van een levenslange blootstelling aan risicofactoren kunnen worden afgelezen door de tabel opwaarts te volgen. Als er geen wijzigingen komen in de meetbare risicofactoren, kan men aflezen hoe het risico voor de patiënt er zal uitzien als hij ongeveer 60 jaar oud zal zijn. Wanneer op die leeftijd het risico hoger of gelijk is aan 10%, dan kan dit gebruikt worden om de patiënt nu al te wijzen op een gezonde leefstijl. Andere therapieën moeten niet worden opgestart.
  6. De tabel kan worden gebruikt om de patiënt een idee te geven van wat er gebeurt met zijn cardiovasculair risico als een bepaalde risicofactor wordt gewijzigd, zoals bijvoorbeeld stoppen met roken.
  7. Deze risicotabellen mogen niet gebruikt worden bij patiënten die al het slachtoffer waren van een eerste cardiovasculair incident. Ook op diabetes mellitus-patiënten zijn deze tabellen niet toepasbaar: het risico van deze patiënten is hoe dan ook hoog en ze moeten als dusdanig worden beschouwd en behandeld.

Risicocategorieën: rood-oranje-groen

Door de Europese richtlijnen voor cardiovasculaire preventie worden er vier risicocategorieën met overeenkomstige kleurencode voorgesteld (103). Deze richtlijnen beschouwen de patiënt als hoog risico als het absolute risico van de patiënt op een fataal cardiovasculair incident binnen tien jaar hoger of gelijk is aan 5%.
De auteursgroep van deze aanbeveling heeft bij consensus beslist om deze Score-tabellen aan te passen voor de huisartsenpraktijk door een wijziging in de kleurencode en door het optrekken van de hoogrisicocategorie van 5% naar een risico voor de patiënt hoger of gelijk aan 10%.
De Score Belgium-kaart is de basis voor de Score-tabel die door deze aanbeveling wordt voorgesteld: aan de cijfers in de vakjes is er niets gewijzigd, wel werd het aantal categorieën naar drie teruggebracht:

  • laag risico met kleurencode groen: absoluut risico <5%,
  • matig risico met kleurencode oranje: risico ≥5% maar lager dan 10%,
  • hoog risico met kleurencode rood: risico ≥10%.


Motivering voor de 10%-drempel

Anders dan in de Europese richtlijn stelt deze aanbeveling 10%-risico op een fataal cardiovasculair incident voor als drempel voor intensieve medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. De argumenten om tot deze drempelkeuze te komen zijn multipel, waarvan de belangrijkste zijn:

  • In een Noors onderzoek werd vastgesteld dat bij een strikte naleving van de richtlijn van de ‘Third European Task Force’ 22,5% van de Noorse vrouwen en 85,9% van de Noorse mannen van 40 jaar zouden moeten worden behandeld. Op 55-jarige leeftijd zou dit voor 48,6% van de vrouwen en 91,4% van de mannen gelden. De auteurs wijzen op het probleem van ongewenste medicalisering als een grote groep relatief gezonde mensen zonder klachten in het medische behandelcircuit terechtkomen.
  • De multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculaire risicomanagement’ van het NHG en het CBO heeft ook de behandeldrempel van 10% gekozen. Aangehaalde redenen hiervoor zijn naast de kostenaspecten van een lagere drempel ook de mogelijke implicaties hiervan op de werkbelasting voor de zorgverleners. Ze verwijzen hiervoor naar een Amerikaanse analyse waaruit blijkt dat de strikte toepassing van de Amerikaanse richtlijnen voor patiënten met een verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterol alleen al bijna zes uur per dag zou vergen (104). Daarnaast wijzen ze op de ongewenste medicalisering van een grote groep relatief gezonde mensen zonder klachten. Zoals in deze aanbeveling, bevelen ze wel een intensieve behandeling aan van patiënten met een matig verhoogd risico bij clustering van risicofactoren die niet zijn meegenomen in de Score-risicotabel.
  • WONCA, de wereldorganisatie van wetenschappelijke huisartsenverenigingen, heeft op haar laatste vergadering gemeld dat ze niet achter de inhoud van de aanbeveling van de ‘Third European Task Force’ kan staan in haar huidige vorm (105). Er worden stappen ondernomen om het logo van WONCA op de huidige publicaties te laten verwijderen.
  • Uit twee recent gepubliceerde Belgische onderzoeken (106) bleek dat bij toepassing van Score (107) met een behandeldrempel van 5% in plaats van Framingham (108) met een behandeldrempel van 20% er een groter aantal patiënten als hoogrisicopatiënten werden beschouwd en als dusdanig behandeld moesten worden. Dit is in tegenstelling tot eerder gepubliceerde prospectieve studies (109) waarin de toepassing van de Framingham-tabellen op de Europese bevolking een overschatting van het risico geeft in die populatie. De verklaring voor deze onverwachte resultaten zou dan ook kunnen zijn dat de 5%-drempel voor hoog risico door de Europese richtlijn te laag werd gelegd.
  • Uit een Belgische publicatie (110) blijkt dat bij toepassing van de Framingham-tabellen op de Belgische bevolking 976 763 personen zonder klachten en 222 644 patiënten met een incident in de voorgeschiedenis intensief zouden moeten worden behandeld. De meeste hoogrisicopatiënten worden tot op heden onderbehandeld. Als men bovendien de behandeldrempel zoals voorgesteld wordt door de Europese richtlijn, verder zou gaan verlagen, dan zal dit een onredelijke zware last leggen op het geneesmiddelenbudget, op de mogelijkheden van artsen om deze patiënten op te sporen, te behandelden en gedurende tientallen jaren op te volgen. Daarnaast zullen veel personen zonder klachten worden herleid tot patiënten, waarbij toch enige ethische bezwaren kunnen rijzen (111).
  • Ook in een recente publicatie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg werd over deze drempelkeuze gerapporteerd. Volgens dit rapport is de keuze van de drempel een maatschappelijke keuze (112).

Met de keuze van de 10%-drempel willen we de huisartsen aansporen om ten minste deze groep zeer intensief en prioritair aan te pakken om hun risico op een toekomstig incident omlaag te krijgen.