In deze aanbeveling wordt het gebruik van een algoritme voor het cardiovasculair risicobeheer van patiënten door de huisarts aangeraden. Geen enkele aanbeveling maakt tot op heden gebruik van een implementatie-instrument om de uitvoering van het cardiovasculair risicobeheer door huisartsen bij zijn patiënten te vergemakkelijken.

Het algoritme in deze aanbeveling is een geadapteerde versie van het oorspronkelijke algoritme dat ontwikkeld werd door de ‘Groupe de Recherche en Prévention Cardiovasculaire’ van de UCL onder leiding van professor B. Boland. Naast deze geadapteerde versie bestaan er ook andere versies die van het originele afwijken. In deze bijlage beschrijven we waarom de onderzoeksgroep dit algoritme heeft ontwikkeld en wat het doel ervan is. Ook worden de verschillende versies vergeleken en de aanpassingen gemotiveerd.

Inleiding

De laatste jaren vond er in het cardiovasculair risicobeheer een paradigmashift plaats. Van de aanpak van individuele risicofactoren werd overgegaan naar een globale aanpak van het cardiovasculaire risico. De combinatie van individuele risicofactoren bepaalt het globaal cardiovasculair risico en de behandeling moet aan dit globaal risico aangepast zijn.

Een hoog cardiovasculair risico is een syndroom dat moet worden opgespoord en behandeld. Het voldoet immers aan vijf belangrijke criteria die noodzakelijk zijn voor een performante screening in de geneeskunde: de aandoening is ernstig (ernstige complicaties), komt frequent voor (hoge prevalentie), kan tijdens de asymptomatische fase worden opgespoord en de behandeling ervan is zowel doeltreffend (daling van het aantal ischemische accidenten) als financieel haalbaar (gunstige kosten-batenverhouding). Er zijn slechts weinig ziekten die aan deze criteria voldoen (92).

Door deze paradigmashift hebben huisartsen nood aan een systeem om de patiënten volgens hun globaal cardiovasculair risico te onderscheiden. Dit overzicht beschrijft aan de hand van zes artikels de ontwikkeling, evolutie en varianten van een algoritme voor cardiovasculair risicobeheer (93).

Achtergrond bij de ontwikkeling van het algoritme

Reden voor het ontwikkelen van een algoritme

In 1999 deden de onderzoekers een verkennende enquête bij 125 huisartsen. Hieruit bleek dat het falen van cardiovasculaire preventie werd toegeschreven aan externe obstakels zoals de houding van de patiënt, de kosten van de behandeling, gebrek aan duidelijke aanbevelingen en gebrek aan tijd.

De Muylder et al. beschreven aan de hand van een schriftelijke enquête bij huisartsen de interne obstakels voor cardiovasculaire preventie, samenhangend met de kennis en houding van de huisartsen (94). Er werd een at random-steekproef van 881 huisartsen uit twee Waalse provincies genomen van wie 282 huisartsen (32%) de vragenlijst tussen november 2000 en maart 2001 beantwoordden. Uit dit onderzoek bleek dat huisartsen de cardiovasculaire last in de populatie onderschatten, de voorspellende waarde van het totaalcholesterol overschatten en dat er een overbehandeling van laagrisicopatiënten en een onderbehandeling van hoogrisicopatiënten was. Van de huisartsen kende 67% een tool voor globale cardiovasculaire risicoberekening, maar 53% gebruikte er geen. Deze studie toonde ook dat 45% van de huisartsen cardiovasculaire risicofactoren niet systematisch registreerden in het medisch dossier.

Tot voor kort was er geen doelgericht beleid voor de diagnostiek van hoog cardiovasculair risico. De Europese aanbevelingen van 2003 suggereerden om bij iedereen een bepaling van de serumlipidenwaarden, een opsporing van de klassieke risicofactoren en een evaluatie van het risico aan de hand van een risicotabel/risicofunctie te doen. Meerdere studies hebben aangetoond dat een meerderheid van de huisartsen dit diagnostisch beleid niet volgden. De auteurs van het algoritme dachten dat dit grotendeels te wijten was aan het ontbreken van de eerste stap, namelijk een zuiver klinische evaluatie van het risiconiveau zonder daarbij een beroep te moeten doen op de serumlipidenwaarden of een risicofunctie/risicotabel.

Inhoud van het algoritme

Het algoritme kwam tot stand door drie vragen te beantwoorden: waarom tussenkomen, bij wie en hoe?

Het uiteindelijke doel van het algoritme is het zo efficiënt mogelijk voorkomen van ischemische hart- en vaatziekten als gevolg van atherosclerose. Om efficiënt te zijn moet de preventie zich toespitsen op de risicopatiënten. Vaak wordt een behandeling met ACE-inhibitoren of statines gestart op grond van de cijferwaarden van respectievelijk bloeddruk en cholesterolconcentraties. Het gevolg is dat heel wat patiënten met een laag risico worden behandeld, terwijl heel wat patiënten met een hoog risico geen medicatie krijgen.

In het algoritme staat de risicoclassificatie voorop. Begrippen zoals secundaire en primaire preventie hebben in dit nieuwe concept hun betekenis verloren. De patiënten die prioritair aandacht verdienen zijn de hoogrisicopatiënten met atherosclerose van hart- en bloedvaten als gemeenschappelijk kenmerk.

  • Hoogrisicopatiënten zijn patiënten die diabetes mellitus type 2 hebben en/of een persoonlijk incident doormaakten. Patiënten met een ‘persoonlijk event’ werden uitgebreid van patiënten met een hartaanval, TIA of CVA tot patiënten zonder hartaanval maar met angor, patiënten met claudicatio en patiënten die heelkunde (coronair/carotis/ilio-femoraal) kregen voor zich een echt ‘event’ voordeed.
  • Daarnaast zijn dit patiënten die een gecumuleerd hoog risico hebben. Patiënten die na de eerste screening een ‘onbepaald risico’ hebben, maar na een bloedafname (voor suiker en cholesterol) en ‘risk assessment’ met behulp van risicotabellen, door cumulatie van hun risicofactoren, een hoog risico hebben.

Voor de auteurs waren er dus te veel bezwaren om de begrippen primaire versus secundaire preventie nog langer te gebruiken. De patiënt behandelen in functie van het risico (hoog/matig/laag) dat hij daadwerkelijk loopt, is volgens de auteurs veel functioneler voor de huisarts. Of de patiënt nu angor, claudicatio of diabetes heeft, dan wel verschillende risicofactoren cumuleert tot een hoog risico, hij wordt als hoogrisicopatiënt beschouwd en zijn behandeling wordt aan dit hoge risico aangepast. Deze aanpak wordt niet teruggevonden in de richtlijnen, waar een onderscheid gemaakt wordt naar behandeling en doelstellingen voor verschillende hoogrisicopatiënten, bijvoorbeeld verschillende doelen voor een diabetespatiënt of een hoogrisicopatiënt in primaire preventie.

Doel van het algoritme

Het doel van het algoritme is de huisarts in staat te stellen zijn volwassen patiënten snel, gemakkelijk en nauwkeurig in te delen op basis van hun globaal cardiovasculair risico en deze patiënten een aangepaste behandeling te kunnen bieden in functie van hun risico. Het is een instrument dat in om het even welk huisartsenconsult gebruikt kan worden, wat ook de reden van het contact tussen de arts en patiënt is. De uiteindelijke bedoeling is een cardiovasculaire reflex bij de huisarts te creëren in het benaderen van zijn patiënten tussen 30 en 70 jaar.

Varianten

Ondertussen zijn er al vier verschillende uitvoeringen van het algoritme ontwikkeld. De eerste versie van het algoritme is de oorspronkelijke versie van het algoritme (oorspronkelijke versie). Ze werd als Blauwe Brochure verspreid. De tweede uitvoering werd gepubliceerd in 2004 in de Acta Cardiologica (Acta Cardiologica-versie). De derde versie is het resultaat van een consensus tussen verschillende organisaties binnen de Franstalige gemeenschap: FAG (Forum des Associations de médecins Généralistes), FMM (Fédération des Maison Médicales), SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale), DMG (Département de Médecine Générale van de ULB), ULG (Université de Liège), Province du Hainaut, CUMG (Centre Universitaire de Medecine Generale de l’Universite Catholique de Louvain) en ‘Question Santé’. Deze versie werd in 2004 verspreid als Witte Brochure en als cd-rom Cardim (met de Framingham-risicofunctie) en in 2005 als Beige Brochure (met de Score-risicofunctie) (consensusversie). De vierde versie is de versie die in deze aanbeveling wordt voorgesteld (aanbevelingversie).

Beschrijving van het algoritme met zijn varianten

Het algoritme voorziet drie stappen:

  1. screening en opstellen van het risicoprofiel,
  2. classificatie en
  3. behandeling.

Hoewel er verschillende varianten van het algoritme bestaan, zijn deze verschillen slechts minimaal. De filosofie en het doel blijven in elke versie bewaard.

De oorspronkelijke en de Acta Cardiologica-versie stellen voor om het algoritme te gebruiken bij alle patiënten tussen 30 en 70 jaar, de consensusversie stelt voor bij alle patiënten tussen 30 en 75 jaar en de aanbevelingversie bij elke patiënt tussen 40 en 75 jaar.

De eerste stap van het algoritme behelst het in kaart brengen van de cardiovasculaire risicofactoren aan de hand van een korte anamnese en een beperkt klinisch onderzoek. Deze risicofactoren liggen in het bereik van de huisarts en vergen geen gesofisticeerde onderzoeken.

De oorspronkelijke en de Acta Cardiologica-versie focussen op basis van een korte anamnese en bloeddrukmeting op zeven risicofactoren, van A tot G. In de aanbevelingversie worden vroegere verstoorde cholesterolwaarden niet meegenomen in deze eerste screening, waardoor de screening in deze versie slechts zes risicofactoren betreft. De consensusversie neemt naast de zeven risicofactoren ook de BMI en buikomtrek mee zodat de screening in deze versie acht risicofactoren omvat. De omschrijving van de risicofactoren verschilt soms van versie tot versie. In tabel 1 staat een overzicht van deze zes, zeven of acht risicofactoren met hun omschrijving volgens de verschillende versies.

Tabel 1: Screening klinische risicofactoren in de verschillende versies van het algoritme.

Risicofactoren Oorspronkelijke versie = Acta Cardiologica-versie Consensusversie Aanbevelingversie
Aansteker = roker
Age >=50 jaar
Actief roker (meer dan 1 sigaret per dag) Idem, inclusief wie <2 jaar gestopt is A werd Age >=50 jaar
Bloeddruk
Hypertensie
SBD >=140 mmHg of DBD >90 mmHg of bloeddrukverlagende behandeling Idem Idem
Cholesterol

Cigaret (roker)
Voorgeschiedenis van verstoorde cholesterolwaarden of vetverlagende behandeling Notie van verstoorde cholesterolwaarden Wordt als risicofactor niet geïnventariseerd in de eerste stap van het algoritme (95)
Roker
Diabetes mellitus type 2 Diabetes type 2 Idem Idem
E (persoonlijk ischemisch Event) Dit is een vroeger coronair (hartaanval, angor, PTCA, by-pass), cerebraal (CVA, TIA, carotisheelkunde) of ilio-femoraal (claudicatio, PTIA, heelkunde) ischemisch event Persoonlijk ischemisch event, niet nader omschreven Coronair, cerebraal of aorto-femoraal: hartaanval, CVA/TIA, overbrugging, dilatatie
Familiale voorgeschiedenis Voorgeschiedenis van een familiaal ischemisch event (zie E) bij een familielid van de eerste graad voor de leeftijd van 60 jaar Voorgeschiedenis van infarct, overbrugging, dilatatie of plotse dood bij een familielid (<55 jaar bij vader/broer; <65 jaar bij moeder/zus) Familiaal ischemisch event (zie E+ plotse dood) (<55 jaar bij vader/broer; <65 jaar bij moeder/zus)
Geslacht en leeftijd
A(ge)
Mannen >=45 jaar en vrouwen >=50 jaar Leeftijd >=50 jaar Wordt onder A nagekeken Leeftijd >=50 jaar
Obesitas Geen risicofactor BMI >30 of buikomtrek >102 bij mannen en >88 bij vrouwen Niet geïnventariseerd in de eerste stap (96)

Evaluatie en risicoclassificatie

Op basis van deze zes, zeven of acht risicofactoren kunnen de patiënten zeer snel (1 minuut) ingedeeld worden in vier risicogroepen (zie tabel 2). Voor deze eerste evaluatie is er nog geen nood aan een bloedafname. De vier groepen die op deze manier worden onderscheiden, zijn: hoog, laag, enkel roker en onbepaald risico.

Patiënten met een familiale heterozygote hypercholesterolemie of een bloeddruk >=180/110 mmHg moeten niet verder met het algoritme benaderd worden: zij worden beschouwd als hoogrisicopatiënten.

Voor patiënten met een onbepaald risico volgt een bloedafname om het risico verder te bepalen. In de oorspronkelijke, Acta Cardiologica- en de consensusversie wordt aanbevolen een nuchtere bloedafname te doen voor glykemie, totaalcholesterol (TC), HDL-C en triglyceriden. In de aanbevelingversie wordt enkel een niet-nuchtere bloedafname voor totaalcholesterol (TC) en HDL-C aangeraden (97).

Op basis van leeftijd, geslacht, rookgedrag, systolische bloeddruk en totaalcholesterol of de ratio totaalcholesterol/HDL kan vervolgens met behulp van een risicofunctie het risico berekend worden. De oorspronkelijke en de aanbevelingversie vermenigvuldigen in geval van een familiale voorgeschiedenis het risico met een factor 1,5. De andere versies doen dit niet, omdat de toenmalige terugbetalingscriteria voor statines van het Riziv dit niet in rekening brachten.

Om het risico verder te bepalen is een risicotabel/risicofunctie nodig. Als risicofunctie zijn er een aantal mogelijkheden: de Framingham-risicofunctie of de Score-risicofunctie.

Na het berekenen van het risico met de Framingham- of Score-risicofunctie kunnen de patiënten met een oorspronkelijk onbepaald risico ondergebracht worden in een groep met een hoog, matig of laag risico. Uiteindelijk kunnen alle patiënten die met het algoritme benaderd worden, ingedeeld worden in één van de vier risicogroepen (zie tabel 3).

De Score Belgium-kleurencode werd in deze aanbeveling gewijzigd naar drie kleuren en drie risicocategorieën (zie bijlage 2).

Tabel 2: Eerste risicoclassificatie.

Risico Aanwezige risicofactoren in oorspronkelijke versie = Acta Cardiologica-versie Aanwezige risicofactoren in consensusversie Aanwezige risicofactoren in aanbevelingversie
Hoog risico • Persoonlijk ischemisch event
• Diabetes mellitus type 2
• Persoonlijk ischemisch event
• Diabetes mellitus type 2
• Persoonlijk ischemisch event
• Diabetes mellitus type 2
+ minstens één risicofactor g A, B, C, F en microalbuminurie (*)
Laag risico Geen enkele risicofactor Geen enkele risicofactor Geen enkele risicofactor
Enkel roker Enkel roken Enkel roken Enkel roken
Onbepaald risico Eén of meer van volgende:
• >45 jaar bij mannen of >50 jaar bij vrouwen
• Hypertensie
• Voorgeschiedenis van verstoorde cholesterolwaarden of vetverlagende medicatie
• Familiale voorgeschiedenis
Eén of meer van volgende:
• Leeftijd >=50 jaar
• Hypertensie
• Notie van verstoorde cholesterolwaarden
• Familiale voorgeschiedenis
• BMI >30 of buikomtrek >102 bij mannen en >88 bij vrouwen
Eén of meer van volgende:
• Leeftijd >=50 jaar
• Hypertensie
• Familiale voorgeschiedenis

(*) In de aanbevelingversie is een diabetes mellitus type 2-patiënt zonder enige andere risicofactor, dit wil zeggen, een jonge patiënt (<50 jaar) die niet rookt, zonder verhoogde bloeddruk (<140/90), zonder familiale voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en zonder microalbuminurie een patiënt met matig risico.

Tabel 3: Uiteindelijke evaluatie van het risico.

Risico Framingham: risico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekte binnen 10 jaar Score: risico van sterfte aan hart- en vaatziekte binnen 10 jaar Score geadapteerd in deze aanbeveling
Hoog >=20% >=5% >=10%
Matig 10-20% 2-4% >=5 en <10%
Enkel roker <10% <2% <5%
Laag <10% <2% <5%


Behandeling

Afhankelijk van het individueel cardiovasculair risico van de patiënt wordt een evidence-based behandeling opgestart. Omdat de ziekte (atherosclerose) dezelfde is, ongeacht het profiel van de risicofactoren die aan de basis liggen, moet een gemeenschappelijke totaalbehandeling van het hoog cardiovasculair risico worden uitgestippeld. Tabel 4 geeft een overzicht van twaalf therapeutische doelstellingen bij hoogrisicopatiënten. Omdat de leefstijl van doorslaggevend belang is in de preventie bij hoogrisicopatiënten, beginnen de doelstellingen met leefstijlinterventies. Lichte wijzigingen zijn terug te vinden in de verschillende varianten van het algoritme.
Voor de patiënten met matig risico zijn er zes therapeutische doelstellingen. Ook hier vinden we enkele kleine verschillen tussen de varianten van het algoritme. Tabel 5 geeft een overzicht van de therapeutische doelen per variant.

In deze aanbevelingversie worden medicamenteuze therapieën wel aanbevolen als er bijkomende risicofactoren zoals sedentarisme en obesitas aanwezig zijn. De drempelwaarde voor matig risico verschilt tussen de aanbevelingversie en de vroegere versies.

De behandeling bij laagrisicopatiënten focust in de vier versies op een gezonde leefstijl. Voor patiënten die enkel roken, maar geen andere risicofactoren hebben, is rookstop naast een gezonde leefstijl de belangrijkste therapeutische doelstelling. Dit geldt voor de vier versies.

In de consensusversie maakt men tevens gebruik van een ‘guide d’entretien’. Met behulp van een achttal vragen trachten de huisartsen zich in te leven in de wereld van de patiënt en een beeld te vormen van de motivatie van de patiënt om zo veranderingen in zijn leefstijl teweeg te brengen.

De laatste stap in de behandeling is het afspreken van een follow-up gericht op een herevaluatie van het cardiovasculair risico. Ook hier waren enkele verschillen tussen de varianten. Tabel 6 geeft een overzicht.

Tabel 4: Therapeutische doelen hoogrisicopatiënten volgens de versie.

Therapeutisch doel Oorspronkelijke versie Acta Cardiologica-versie Consensusversie Aanbevelingversie Niveau van bewijskracht(*)
Rookstop X X X X 2
Mediterraan dieet X X X Voedingsdriehoek 1b
Fysieke activiteit = 3x30 min./week X X Fysieke activiteit =
30 min./dag
5 keer 30 minuten 2
Plaatjesinhibitie X X X X 1
Cholesterolinhibitie X X X X (**) 1
Angiotensine-inhibitie X X X Geen doel 2
<7% HbA1C X <6,1% HbA1C X Geen doel 2
<130 mmHg systolische Bloeddruk X X X <140 mmHg systolische Bloeddruk 3
<85 mmHg diastolische Bloeddruk X X X <90 mmHg diastolische Bloeddruk 3
<115 mg/dl LDL-cholesterol X X X X 3
>40 mg/dl HDL-cholesterol X Geen doel Geen doel Geen doel 3
<190 mg/dl totaalcholesterol Geen doel X X X 3
<25 kg/m2 BMI X X X X 3

(*) Niveaus van bewijskracht: meta-analyses of meerdere RCT’s (1), één RCT (2), observationele studies (2), expertopinie (3).
(**) De aanbevelingversie maakt voor het doel ‘cholesterolinhibitie’ een onderscheid tussen secundaire preventie en primaire preventie. Voor alle patiënten met gekende hart- en vaatziekten zijn statines aanbevolen zonder leeftijdsgrenzen. Bij personen zonder hart- en vaatziekten wordt een onderscheid gemaakt tussen hoogrisicopatiënten jonger dan 64 jaar, tussen 64 en 70 jaar en ouder dan 70 jaar. Voor deze laatste opdeling bestaan verschillende niveaus van bewijskracht.

Tabel 5: Therapeutische doelen bij patiënten met een matig risico volgens de versie.

Therapeutisch doel Oorspronkelijke versie =
ActaCardiologica-versie
Consensusversie Aanbevelingversie
Rookstop X X X
Mediterraan dieet X X Voedingsdriehoek
Fysieke activiteit = 3 x 30 min./week X Fysieke activiteit = 30 min./dag 5 x per week
BMI <25kg/m2 X X X
<140 mmHg systolische Bloeddruk X X X met voorwaarden
<90 mmHg diastolische Bloeddruk X X X met voorwaarden
Plaatjesinhibitie Geen doel Geen doel X met voorwaarden
Cholesterolinhibitie Geen doel Geen doel X met voorwaarden

 

Tabel 6: Follow-up van de risicopatiënten volgens de versie.

Risico Oorspronkelijke versie =
Acta Cardiologica-versie
Consensusversie Aanbevelingversie
Hoog 3x/jaar (geen nieuwe risico-evaluatie) Niet vermeld 3-4x/jaar (geen nieuwe risico-evaluatie)
Matig 1x/jaar nieuwe risico-evaluatie Idem 1x/ jaar nieuwe risico-evaluatie
Enkel roker 1x/3 jaar nieuwe risico-evaluatie Niet vermeld 1x/3-4 jaar nieuwe risico-evaluatie
Laag 1x/3 jaar nieuwe risico-evaluatie 1x/3-5 jaar nieuwe risico-evaluatie 1x/3-4 jaar nieuwe risico-evaluatie

 

Ontwikkeling, validatie en testen van het algoritme

De ontwikkeling, validatie en het testen van het algoritme voor cardiovasculair risicobeheer werd door Boland et al. beschreven in een apart artikel (98).

Het valideren van het algoritme werd in drie stappen uitgevoerd. Ten eerste onderzochten ze het discriminerend vermogen naar risico van het algoritme bij 14 huisartsen die elk 20 consecutieve patiënten tussen 30 en 70 jaar selecteerden. Op die manier werden 280 patiënten in verschillende risicogroepen ingedeeld. Bij de eerste evaluatie (anamnese) vond men 48 hoogrisicopatiënten (E+D), 39 laagrisicopatiënten (geen enkele risicofactor), 17 patiënten die enkel rookten, en 176 patiënten (63%) met een onbepaald risico. Na verdere evaluatie van de patiënten met een onbepaald risico (bloedafname + risicofunctie) kon men de groep van 280 patiënten onderscheiden in 25% (n=48+23) hoogrisicopatiënten, 17% (n=47) patiënten met matig risico, 52% (n=39+106) laagrisicopatiënten en 6% enkel rokers.

Ten tweede bestudeerden ze de reproduceerbaarheid van het algoritme door het risico van 100 van de 280 patiënten door acht andere huisartsen opnieuw te laten inschatten. Men vond een excellente reproduceerbaarheid van het algoritme. De kappawaarde was 0,98 voor de eerste opdeling in vier risicogroepen (hoog, laag, enkel roken, onbepaald) en 0,85 voor de definitieve opdeling in vier risicogroepen (hoog, matig, laag, enkel roken).

Ten derde namen ze de voorspellende waarde van het algoritme onder de loep (predictive validity). Bij een cohort van 962 mannen tussen 35-64 jaar (populatie van het Bel-Lux-centrum van het WHO-MONICA-project) werd het risico met behulp van het algoritme ingeschat. In elke risicogroep werd de incidentie van het aantal majeure acute coronaire events (niet-fatale MI, coronaire dood en coronaire revascularisaties) berekend. Het geobserveerde risico over tien jaar bedroeg 2,4%, 2,9%, 6,6% en 17,8% bij respectievelijk patiënten met laag risico, patiënten die enkel rookten, patiënten met matig risico en patiënten met hoog risico.

Ten slotte testten ze de bruikbaarheid van het algoritme bij huisartsen uit Dodeca-groepen (i.e. lokale navormingsgroepen). Aan 99 huisartsen werd een training gegeven in het gebruik van het algoritme en ze werden uitgenodigd het algoritme te gebruiken in hun dagelijkse praktijk. Vier maanden later scoorden zij met behulp van een visuele schaal het nut, de bruikbaarheid en gebruik van het algoritme. Volgens 82% was het algoritme nuttig, 75% vond het bruikbaar en 46% gebruikte het algoritme in hun dagelijkse praktijk. Wat de auteurs ons niet vertelden, is waarom 44 van de 99 huisartsen niet antwoordden na de training. Ook konden we niet achterhalen waarom 54% van de huisartsen het algoritme niet meer gebruikte in hun dagelijkse praktijk.

Training in het gebruik van het algoritme

De Muylder et al. onderzochten de impact van een trainingssessie met een algoritme voor cardiovasculair risicobeheer (99). Deze Randomised Controlled Trial (RCT) vond plaats bij huisartsen uit Dodeca-groepen in twee Waalse provincies (Waals-Brabant en Namen). Er werden 20 Dodeca-groepen at random geselecteerd en at random toegewezen in drie groepen: een baseline-, een controle- en een interventiegroep. De outcome werd gemeten op basis van de enquête die eerder in de eerste studie was gebruikt 2. Alle huisartsen uit de interventiegroep en de controlegroep ontvingen de vragenlijst in maart 2001. De baselinegroep werd bevraagd op het moment van de training in november 2000.

De primaire uitkomstmaat was de kennis en het gebruik van een tool (algoritme) voor cardiovasculair risicobeheer. Secundaire uitkomstmaten waren het besef van de cardiovasculaire last in de populatie, de kennis van het belang van specifieke cardiovasculaire risicofactoren en de therapeutische houding.

Getrainde huisartsen scoorden 16 maanden na de training de mate van verandering in cardiovasculair risicobeheer en het nut van de training met behulp van een visuele schaal.

Meer getrainde dan niet-getrainde huisartsen kenden (93% versus 76%) en gebruikten (76% versus 52%) een tool voor cardiovasculair risicobeheer. Getrainde huisartsen hadden ook meer kennis en besef van de cardiovasculaire last in de populatie. Meer getrainde dan niet-getrainde huisartsen beschouwden het familiale risico en de HDL-cholesterol als belangrijke risicofactoren. Getrainde huisartsen schreven minder cholesterolverlagende medicatie voor enkel gebaseerd op het totaalcholesterol dan niet-getrainde huisartsen. Bovendien meldde de meerderheid van de getrainde huisartsen na 16 maanden een verandering in hun praktijkvoeren.

De auteurs besloten dat de trainingsessie in een algoritme voor cardiovasculair risicobeheer een gunstig effect had op het gedrag van huisartsen. Wat de klinische impact van een dergelijke training in een prospectief onderzoek is, moet verder worden onderzocht.

Verspreiding van het algoritme in Vlaanderen

Het algoritme werd ook in Vlaanderen verspreid. De Blauwe Brochure werd in het Nederlands vertaald en een Nederlandstalige versie van de cd-rom werd verspreid onder de Vlaamse huisartsen. Het initiatief kwam van een aantal farmaceutische bedrijven.

Tijdens de opleiding van Vlaamse huisartsen werd in de iTOL (Internet ondersteunde Thematische OpleidingsLijn) Programmatische Preventie één module opgebouwd rond het algoritme voor cardiovasculair risicobeheer. Deze iTOL werd al door 160 HIBO’s en hun opleiders gevolgd.

Er werden navormingen over het algoritme georganiseerd voor Vlaamse huisartsen in Aartselaar (2002), Aalst (2004) en Genk (2005) en voor Nederlandstalige huisartsen in Brussel (2005). Ook werd het algoritme voorgesteld tijdens het Pentalfa-seminarie over cardiovasculaire preventie (2005).

Samenvatting

De bedoeling van deze tekst is een overzicht te geven van de ontwikkeling en evolutie van het algoritme voor cardiovasculair risicobeheer.

De auteurs van het algoritme wilden een tool ontwikkelen om de huisarts in staat te stellen op een snelle, gemakkelijke en nauwkeurige manier aan cardiovasculair risicobeheer te doen tijdens de consultatie.
Ze ontwikkelden een algoritme dat de huisarts de mogelijkheid geeft om binnen één minuut, zonder bloedafname of gebruik van een risicofunctie, 40% van de patiënten te onderscheiden naar hun individueel cardiovasculair risico. Enkel bij patiënten met een onbepaald risico is een bijkomende bloedafname zinvol om het risico te bepalen d.m.v. een risicotabel. De meerwaarde van het algoritme is dat niet voor alle patiënten bijkomende onderzoeken of tests moeten gebeuren, maar dat op een adequate wijze aan cardiovasculair risicobeheer kan worden gedaan met middelen en gegevens binnen het bereik van de huisarts.

Een vaak vernoemd knelpunt van het algoritme zijn de therapeutische doelstellingen. Het algoritme geeft een simplistische voorstelling van wat een huisarts bij een hoog-, matig- of laagrisicopatiënt zou moeten bereiken. Er werd geen specifiek advies over gedragsverandering of medicatievoorschrift gegeven. Ook kunnen de twaalf therapeutische doelen voor hoogrisicopatiënten nogal overweldigend en beangstigend overkomen. In de consensusversie werd hierop ingespeeld door een ‘guide d’entretien’ te koppelen aan het algoritme. Dit zijn een achttal vragen die de huisarts in staat stellen zich in te leven in de wereld van de patiënt, inzicht te krijgen in zijn motivatie en zijn prioriteiten voor cardiovasculaire preventie te ontdekken. De volgorde van de doelstellingen in het algoritme is bewust door de auteurs samengesteld. Leefstijlfactoren staan bovenaan en zijn primordiaal in de aanpak van het risico.

Als huisarts is het belangrijk dat er voor elke individuele patiënt realistische doelen worden vooropgesteld en dat de patiënt een stem heeft in de behandeling. De onderzoekers van het Diabetesproject Leuven, die de twaalf doelstellingen van het algoritme overnamen, stellen dat het belangrijk is deze doelen met de patiënt te bespreken (100). Op basis van ideale evidence-based targets worden in overleg met de patiënt individuele, realistische doelen opgesteld, om de patiënt niet te demotiveren en zodoende de therapietrouw te verhogen.

Een voorwaarde om het gebruik van het algoritme onder de knie te krijgen is een trainingsessie zoals beschreven in de RCT (101). Dit kan als een knelpunt beschouwd worden, maar door het algoritme tijdens de consultatie te gebruiken zal de huisarts geleidelijk aan een cardiovasculaire reflex ontwikkelen in de benadering van zijn patiënten. Het algoritme wordt als het ware een automatisme in het handelen en denken van de huisarts.

Samengevat is het algoritme een handig instrument waarmee de huisarts, met middelen en gegevens binnen zijn bereik, snel, gemakkelijk en nauwkeurig aan cardiovasculair risicobeheer kan doen. Deze strategie is bovendien implementeerbaar in om het even welke consultatie, wat ook de reden van consultatie is.

Tijdens de toetsing die in de procedure van de ontwikkeling van deze aanbeveling bij meer dan honderd huisartsen plaatsvond, werd het algoritme positief beoordeeld. Behalve vormelijke verbeteringen werden geen opmerkingen gemaakt die majeure aanpassingen van het algoritme nodig maakten.