Doelgroep: hoog (matig) (62)

Aanbevolen medicamenteuze therapie, onafhankelijk van de antecedenten

Bloedstolling

Bij verschillende populatiegroepen zijn er al vele studies met acetylsalicylzuur (ASA) uitgevoerd. Voor de hoogrisicogroep (>10%) geeft een behandeling met ASA 75-150 mg per dag een significante vermindering in het aantal incidenten. Uitgedrukt in Numbers Needed to Treat (NNT) moeten 45 personen gedurende twee jaar behandeld worden om één infarct, CVA of cardiovasculair overlijden te vermijden (63). Diabetici zijn cardiovasculaire hoogrisicopatiënten; vandaar dat ASA meestal wordt aanbevolen. In de studies specifiek bij diabetici is het beschermende effect van ASA echter wat teleurstellend (64). Clopidogrel heeft in één studie een lichte meerwaarde getoond, maar de klinische relevantie is beperkt en de meerkost zeer groot (65). Anticoagulantia alleen (66) of in combinatie met ASA (67) werden ook bestudeerd, maar gaven weinig of geen extra winst ten opzichte van ASA in monotherapie.

Lipidenverlagende therapie

Voor hoogrisicopatiënten van middelbare leeftijd geeft lipidenverlagende therapie met statines winst in cardiovasculaire sterfte en morbiditeit, ook als de patiënt een ‘normaal’ lipidengehalte heeft (68). Bijna alle studies bij hoogrisicopatiënten gebeurden met matig hoge dosissen statines (69). Simvastatine of pravastatine werden grondig onderzocht aan een dosis van 40 mg. Toediening gebeurde onafhankelijk van de cholesterolwaarden. Na vijf jaar was er een LDL-daling van gemiddeld 31 mg/dl (70). Bij mensen met een bekend vaatlijden geeft dit voor cardiovasculaire sterfte een Number Needed to Treat van 26 gedurende vijf jaar. Voor patiënten zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten moeten er dubbel zoveel patiënten behandeld worden.

Er is geen leeftijdsgrens voor het opstarten van statines bij een patiënt die al een incident heeft doorgemaakt (71). Voor hoogrisicopatiënten zonder incident is er zeer weinig literatuur over statines in de leeftijdsgroep ouder dan 70 jaar. De resultaten tonen geen impact aan op de cardiovasculaire sterfte en geven slechts een beperkte winst op de morbiditeit (72).

Streefwaarde: streefwaarden voor cholesterol zijn bij consensus vastgelegd op totaalcholesterol <190 mg/dl en LDL-cholesterol <115 mg/dl (73).

Bijkomende medicamenteuze therapie, afhankelijk van de antecedenten van de hoogrisicopatiënt

Strikte bloeddrukregeling

Tal van studies hebben bewezen dat de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit gunstig beïnvloed worden door hypertensie te behandelen (74). Er zijn studies over morbiditeit met thiazide(like)diuretica, bètablokkers, ACE-inhibitoren (75) en calciumantagonisten. Nog nooit bleek een ander product superieur aan de thiazides in de verschillende vergelijkende studies (76). Globaal is de impact van bloeddrukdaling op coronair lijden minder dan verwacht, de winst zit vooral in CVA en hartfalen. Hierbij is de regel: hoe lager hoe beter (77).
Streefwaarde: bij elke hoogrisicopatiënt zal men streven naar een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg.

Postmyocardinfarct

De toediening van bètablokkers aan patiënten postmyocardinfarct geeft een duidelijke winst van omstreeks 20% op plotse sterfte en totale sterfte in de eerste twee jaar (RR 0,77 met 95% BI 0,70-0,86; NNT 83 voor 1 jaar), zodat bij deze patiënten naast een intensieve opvolging van de niet-medicamenteuze therapie, ASA en statines, ook een bètablokker (metoprolol, propranolol of timolol) noodzakelijk is (78). Of buiten de acute fase van een infarct systematisch een ACEI toegediend moet worden, staat ter discussie. Beperkte winst wordt vastgesteld, maar of dit opweegt tegen nog een extra geneesmiddel met mogelijke bijwerkingen en kosten is per patiënt af te wegen (79).