Beenakker EAC, Schers HJ.
Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde. Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek.

Utrecht: De Tijdstroom, 2010: 284 blz. ISBN 978-90-5898-109-7

In de reeks ‘Probleemgeoriënteerd denken’ wordt telkens een deelgebied van de geneeskunde benaderd vanuit dagelijkse casussen. In dit boek is het de beurt aan de huisartsgeneeskunde. Deze kenmerkt zich door de grote verscheidenheid aan klachten en door haar klinische benadering, al was het maar omdat de technische onderzoeken niet onmiddellijk bij de hand zijn. Doorheen het boek worden 29 gevallen gepresenteerd die naar mijn gevoel representatief zijn voor een groot deel van ons werk. Ze lopen van de acute geneeskunde, zoals pijn op de borst, over luchtwegaandoeningen, huidaandoeningen (eczeem), orthopedie (lagerugpijn, schouderklachten) naar zorg voor ouderen (kwetsbaarheid, dementie) tot palliatieve zorg. Maar er zijn ook casussen uit de neurologie, oogziekten, gynaecologie of urologie.

Telkens krijgen we een inleidende presentatie van een casus, die onmiddellijk onderbroken wordt door vraag en antwoord. De verdere afwikkeling van het patiëntenverhaal bepaalt hierop het beloop van het hoofdstuk.

Interessant is dat wat gepresenteerd wordt, helemaal op het domein van de huisarts ligt, in tegenstelling tot de andere boeken uit de reeks, hoewel men ook daar de eerste lijn niet uit het oog verliest (de meeste auteurs zijn Nederlanders). De schema’s en tabellen zijn ook voor ons relevant (bv. de beslisregel van Wells bij verdenking op longembolie, of de risico-inschatting op een ernstige infectie bij jonge kinderen met koorts).

Doorheen het hele boek spreekt dikwijls een terughoudendheid, voor allerlei specialistisch onderzoek, die hier niet zomaar ingeburgerd is. Er wordt bijvoorbeeld afgeraden om bij een stabiele angor een PTCA te verrichten of er wordt voorgesteld om bij rugklachten omzichtig om te gaan met ‘een lange lijst van RX-bijzonderheden waarvan de diagnostische betekenis gering is en waarvoor geen specifieke aanpak beschikbaar is.’ Er wordt gewezen op het risico van allerlei etiketten die het herstel van rugklachten in de weg staan: herkenbaar!

Elke lezer zal bijleren. Bijvoorbeeld dat men de diagnose van orthostatische hypotensie stelt door de bloeddruk pas te meten na drie minuten staan (met een daling in druk van minstens 20 mmHg systolisch of minstens 10 mg diastolisch). Of dat men bij duizeligheid ook moet denken aan het toch vrij vaak voorkomen van een verlengd Q-T interval. Trouwens, een nuttige wijze om evenwichtsstoornissen op te sporen is de ‘get-up-and-go’ test: ‘Vraag de patiënt om vanuit de stoel op te staan, naar de andere kant van de kamer te lopen, om te draaien en dan weer terug te lopen. Indien de patiënt dit binnen twintig seconden kan, dan is er geen ernstige kracht- of balansstoornis’.

Een enkele keer frons je toch de wenkbrauwen: wanneer in het geval van pijn in de rechterhypochonder met een temperatuur van 37,9°C de differentiële diagnose wordt gemaakt tussen het atypisch presenteren van een galkoliek of een beginnende cholecystitis en men vervolgens opteert voor een galkoliek en de patiënt naar huis stuurt na een injectie diclofenac! Of wanneer op de lijst van ernstige infecties bij jonge kinderen appendicitis niet wordt vermeld, terwijl hier toch een vrij grote mortaliteit bestaat door niet-herkenning.

Dit boek is zonder meer een aanrader als bron voor intervisie en opleiding. Het laat zich echter niet in één ruk uitlezen. Wat ik soms mis, zijn de fysiopathologische inzichten waardoor je alles beter begrijpt en onthoudt, iets wat in de reeks ‘Practicum huisartsgeneeskunde’ wel is terug te vinden. Dit ontbreken van een uitweiding die tot inzicht leidt, maakt dit boek soms tot een schoolse opsomming van mogelijke aandoeningen en handelingen. Daardoor boeit het boek niet altijd.

Maar zoals gezegd: het is op zijn minst bruikbaar materiaal voor wie met stagiairs of haio’s werkt.

T. Jacobs