Achtergrond en motivatie

Talrijke Edivence Based Medecine (EBM) aanbevelingen en richtlijnen worden momenteel beschikbaar gesteld voor alle artsen. De Cochrane Library is hierbij een basis voor beschikbare EBM richtlijnen voor de arts. In de praktijk is echter deze informatie niet zo vlot of direct toegankelijk om bruikbaar te zijn “at the point of care” en in aanwezigheid van de patiënt. Er is heel wat ervaring nodig om hier vlug zijn weg in te vinden. Met de huidige informatica mogelijkheden van het EMD en web services moet het mogelijk zijn hier accurater oplossingen te ontwikkelen.

Auteur

Dr.Marc Verbeke in samenwerking met Dr.Ilkka Kunnamo (Duodecim Finland), de heer Paul Van Hove (software leverancier SoSoeMe) en tien huisartsen gebruikers van SoSoeMe.

Beschrijving gevolgde stappen

Op WONCA 2004 workshop (cfr. 2 bijlagen:   WONCA Amsterdam &   WS Computers in Care ) ivm de meerwaarde van de computer in de praktijk onder leiding van Dr.Ilkka Kunnamo, gekend als hoofdauteur van de EBMG (Evidence Based Medicine Guidelines) van Finland, kwam het als evidente link tussen ons beider presentaties over de meerwaarde van de computer in de huisartspraktijk naar voor dat het mogelijk moest gemaakt worden om via het gebruik van de gecodeerde informatie in het EMD toegang te krijgen tot de Electronic Guidelines in Finland, gekend voor hun kwaliteit, beknoptheid en gebruiksvriendelijkheid: toegang binnen 1 minuut tot de gezochte informatie, vertrekkend van het probleem van de patient en bruikbaar tijdens het arts-patiënt contact. Deze Guidelines zijn op dat ogenblik reeds zeer populair en worden veelvuldig gebruikt.

Ons voorstel om de EBMG te indexeren met ICPC codes werd dan ook op enthousiasme onthaald. In Finland was ICPC op dat ogenblik nog niet voldoende gekend om dit werk in eigen beheer te doen.

Na enkele proefcoderingen en enkele overlegvergaderingen met Ilkka Kunnamo in Brussel, werd tot een gemeenschappelijke visie gekomen over de manier waarop ICPC codes moeten toegekend worden als zoekterm voor de Guidelines. Duodecim heeft een 25 jarige ervaring met het indexeren van literatuur gegevens, en zij hebben heel veel ervaring met gebruik van diverse classificaties en terminologiën, dus was hun ondersteuning voor dit werk zeker welkom.

In de volgende maanden werden alle 946 topics geïndexeerd dmv ICPC. Hierbij werd in een eerste fase gestart met het coderen van hun zoektermen (keywords) die zij reeds toegekend hadden aan elke Guideline, maar dit bleek niet het correcte resultaat op te leveren.
Daarom werd de strategie veranderd, met nu als centrale gedachtengang: op welke vraag geeft deze guideline een antwoord of mogelijks een goede verwijzing. Op die manier werden dan (1 of meerdere) ICPC codes toegekend aan alle richtlijnen.

Na een eerste validatie door Duodecim, Finland, werd overgegaan tot het oplossen van het informatica proces. Hierbij diende rekening gehouden te worden met verschillende soorten ICPC codes die niet allemaal op diagnostisch niveau kunnen gebruikt worden. Gezien het episode concept zoals gehanteerd in het EMD niet toelaat procedure codes (ICPC *30 tem *69) te gebruiken als diagnose, maar er wel specifieke Guidelines bestaan die enkel aan procedures gelinkt werden (vb ECG), is het nutig dat de EBMG niet enkel op diagnostisch niveau toegankelijk zou zijn in het EMD, maar ook vanuit de rubriek waar procedures genoteerd worden (handelingen voor diagnose: O in SOAP).

De implementatie binnen beide informatica systemen (Duodecim en SoSoeMe) verliep vrij vlot mits implementatie van het correcte URL adres met de specifieke ICPC code eraan gekoppeld: als voorbeeld hierbij de link naar richtlijnen in verband met hypertensie: http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti?p_artikkeli=&p_haku=K86.

In een volgend stadium werd gevraagd aan een tiental huisartsen, allen gebruikers van SoSoeMe om deze tool uit te testen op zijn bruikbaarheid. Om dit mogelijk te maken werd hen gedurende 1 jaar gratis toegang verleend tot de EBMG.
De algemene reacties waren zeer positief, voornamelijk op gebied van gebruiksvriendelijkheid. De meest negatieve reactie kwam nadien: om hun toegang te verlengen dienden zij inschrijvingsgeld te betalen, en dat was een niet voorziene drempel.

Verslag aan Ilkka Kunnamo van de commentaren door de testers:

Here you can first see the evaluations from April (more complete), at the end those from this week only 35% of users answered in time)
Usefulness scores very high!
….

Kind regards
Marc Verbeke

Comments in april 2005

• Unanimous (experienced and young GP’s) are positive: real improvement !
• Very “user friendly”
• Easy and adequate access
• Useful information
• Can be used in cooperation with patient
• Better search results compared with EBMG-search terms
• Good cost/benefit balance
• Seldom second search needed
• Level needed during encounter
• Good pictures (dermatology)
• Daily use
• No better search system known

Critical remarks:

• Not always congruent with Belgian or Dutch Guidelines
• No automatic login (first use of the day)
• Sometimes too general guideline
• Problem with ICPC rag-bag (D99, T99): specific diagnostic label links to other guidelines
• Create use of ICPC/ICD link (-99 codes)
• Process codes less common used
• Nothing more than needed during encounter
• Too Anglo-Saxon
• Sometimes too much use of antibiotics
• Why not the Dutch guidelines?

New remarks august 2005: (only 30% of the test-users answered this week to my request)

• Very useful during doctor-patient encounter
• real improvement and very good tool!
• 10-20% new search needed
• very user-friendly and high speed search: very quick results and accurate information
• sometimes different information but what is been told in Dutch or Belgian guidelines (example: too much use of antibiotics in EBMG)
• little use until now of process codes (not familiar enough?)
• evaluation scores of 8-9/10
• in general: very positive reactions (from those who gave reactions)

In de testfase was het evenwel ook belangrijk en tijdsintensief om de deelnemende artsen wegwijs te maken in de toen nog zeer jonge en vrij onbekende 3BT (Belgische Thesaurus) als instrument voor codering.

Het systeem van ingebouwde URL is sinds dat ogenblik ook beschikbaar voor alle artsen die ermee willen werken, en voor software vendors die het willen implementeren. Zelfs zonder link met EMD is bij Duodecim het gebruik van ICPC code als zoekterm mogelijk om de gepaste richtlijn te vinden. Dit maakt het zoeken volledig taalonafhankelijk en vermijdt spellingsfouten, wat voor Vlaamse artsen soms wel een probleem is bij gebruik van Engelse Guidelines.

Bijgevoegde presentatie (2 bijlagen   ELS EBMLink &   presentatie EBMlink en   Bijlage WONCA Kos )  toont de resultaten van deze testfase.

De Belgische Thesaurus is vrij beschikbaar voor alle vendors. Evenwel is de drempel tot implementatie soms vrij groot.

Het indexeren van Guidelines is in goede aarde gevallen, ook bij de redactie van Cebam. Met dit model van link tussen het EMD en de Guidelines werd ook bij Cebam gestart, en ook hebben zij als gevolg van ons project de licentie aangeschaft van EBMG om die in het Nederlands te mogen vertalen en beschikbaar te stellen.

Het principe van de “Evidence Linker” van Cebam is nu ook volledig gebaseerd op ICPC codes gebruikt in het EMD door de huisarts. Voorlopig blijven het nog twee verschillende URL links vanuit het EMD (Cebam en EBMG) maar eens de vertaling afgewerkt is zullen EBMG opgenomen worden in de Evidence Linker, die naast EBMG ook NHG standaarden aanbiedt, alsook de Domus aanbevelingen en andere linken naar Cochrane Library.

Om huisartsen te motiveren beter hun EMD te gebruiken in de dagelijkse praktijk, werd mede op ons vraag bij eHealth besloten (begin 2009) de Evidence Linker gratis beschikbaar te stellen als meerwaarde van een goed gebruikt EMD.

Met deze eerste belangrijke fase van decision support in het EMD zijn we echter nog maar aan het begin. Gecodeerde informatie in het EMD is nu ook in samenwerking met Duodecim de voornaamste trigger om  een veel “patient en arts gerichter” specifieke ondersteuning te bieden via het EBMeDS: Evidence Based Medicine electronic Decision Support.

Dit systeem past nu de EBMG toe op de patient zelf ifv de gegevens die in het dossier van de huisarts genoteerd werden. Dit is dan “Contextual Decision Support at the point of care”, volledig gepersonaliseerd, rekening houdend met voorgeschiedenis, alle diagnosen, context, laboresultaten, voorgeschreven medicatie, allergiën enz.
Ook biedt dit systeem een uitgebreide mogelijkheid aan kwaliteitsevaluatie op alle niveaus van individuele arts, over groepspraktijken,en steden tot een ganse regio of land.

Met de implementatie van EBMeDS werd nu ook een aanvang gemaakt als proefproject.
De verdere evolutie ligt nu volledig buiten ons persoonlijke bevoegdheden: alles hangt af van de informatici en van de overheid om dit systeem te ondersteunen en te verspreiden.

Met dit niveau van interactie tussen EMD en Decision Support is onze project naar kwaliteitsbevordering via ICPC codering in het EMD van de huisarts (nu pas) afgewerkt.

Sleutelfactoren voor succes

De voornaamste sleutel was de eenvoud en de volharding: de eenvoud van het concept en de eenvoud van toepassing, veel geduld en blijven zoeken naar de eenvoud voor de gebruiker. Een goede samenwerking tussen alle betrokken partijen is hierbij wel een absolute noodzaak. De openheid waarmee de mensen van Duodecim en SoSoeMe bereid waren hieraan mee te werken is uiteindelijk de belangrijkste sleutelfactor, zonder hen konden wij niets daarvan realiseren.

Een andere belangrijke schakel is ook de toenemende gekendheid van de Belgisch Thesaurus: een nuttig instrument om gegevens te coderen in het dossier zonder dat men van ICPC iets hoeft te kennen.

Welke veranderingen in uw praktijk heeft dit project opgeleverd

Niet alleen in mijn eigen praktijk, maar ook bij talrijke persoonlijke contacten verneem ik dat het systeem meer en meer tot de dagelijkse praktijk is gaan behoren om aan kwaliteitsverbetering te doen en steeds goede richtlijnen ter beschikking te hebben die binnen de minuuut een degelijk antwoord geven.
Ook bij Duodecim ziet men een enorme toename in gebruik van het systeem, waarbij meerdere artsen komen tot een gebruik in 1 op 3 van de patiënten-contacten: ikzelf merk ook dat ik naarmate de vertrouwdheid met het gebruik toeneemt ook de drempel om “te gaan kijken” in de EBMG steeds kleiner wordt, met positieve gevolgen voor de kwaliteit van het dagelijkse werk.

Welke lessen geleerd uit dit project

Een belangrijke les is wel dat relatief eenvoudige en evidente ideeën realiseerbaar zijn, maar dat de weg naar implementatie, bekendmaking en gebruik wel langer is dan men zou verwachten.

Literatuur met betrekking tot het project

Cfr. De bijgeleverde pdf. Files van presentaties

Raming van tijdsinvestering en mankracht

De tijdsinvestering is moeilijk correct in te schatten, enkel het indexeren van de 946 Guidelines “buiten de werkuren” nam meerdere (4à5) maanden in beslag. Dit was een solowerk, in samenspraak met Duodecim ter evaluatie.
Veel tijd werd gespendeerd nadien om het systeem uit te testen en vooral om het kenbaar te maken. Dit vraagt veel overleg, omdat het over een nog relatief onbekende materie gaat, namelijk coderen van gegevens in het EMD. Ook de drempels om het toe te passen moeten met geduld overwonnen worden, maar dan komt alles in een versnelling, eens men de meerwaarde van het systeem ontdekt. Het overleg na de ontwikkeling is echter grotendeels ook geïntegreerd in de algemene promotie van het EMD gebruik met ICPC en de Belgische Thesaurus (3BT).
De Thesaurus kenbaar maken en vendors overtuigen om deze te implementeren, is als een continue rode draad door heel het project gelopen, en naar ons gevoel met positief gevolg.

Op welke manier is uw project exporteerbaar voor andere huisartsen

Zoals hierboven beschreven is alles beschikbaar voor alle huisartsen die hun EMD goed gebruiken indien de vendors het systeem willen implementeren.

Zele 29/12/2009
Marc Verbeke