Achtergrond informatie

In 2008 is de aanbeveling goede medische praktijkvoering ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’ door Domus Medica gepubliceerd.

In verband met het jaar van de gezondheid willen wij als huisartsen van Baasrode - Buggenhout - Malderen (LOK BBM) toch ook iets extra voor onze patiënten doen. Waarom geen screeningscampagne rond coloncarcinoom?

Hoe kan een lokaal samenwerkingsverband (LOK) de huisartsenpraktijken ondersteunen bij de implementatie van een richtlijn met name ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’?

Hoe kan een LOK de tijdsinvestering van de huisartsenpraktijken tot een minimum herleiden, zonder de belangrijke arts-patiënt relatie over het hoofd te zien, en zo onze patiënten motiveren om hieraan deel te nemen?

Een toffe uitdaging!

Nathalie Claes
9255 Buggenhout

Screening naar colorectale kanker

Lok-groep huisartsen Baasrode - Buggenhout - Malderen

PDCA

Plan

Screenen op colorectale kanker. Hieronder verstaan we, dat alle patiënten uit de doelgroep (met een Globaal Medisch Dossier (GMD) bij één van de huisartsen uit de LOK BBM) een persoonlijke uitnodiging krijgt, ondertekend door zijn eigen huisarts.

1. De huisarts biedt een fecaal occult bloed test (FOBT) aan om de 12-24 maanden bij patiënten zonder verhoogd risico vanaf 50 jaar tem 74 jaar. De huisarts gaat na welke patiënten uit de doelgroep een risicofactor hebben (deze patiënten hebben direct een coloscopie nodig). De huisarts kijkt ook na welke patiënten reeds een coloscopisch onderzoek hebben ondergaan en wanneer de opvolging dient te gebeuren.
2. Voorafgaand aan het aanbieden van de FOBT krijgt de patiënt volledige risicocommunicatie over screening op colorectale kanker.
3. Behandeling met vitamine C, NSAID, ASA worden onderbroken één week voor en tijdens de dagen van staalafname.
4. Positieve FOBT-resultaten worden steeds gevolgd door een volledig coloscopisch onderzoek.  Patiënten met risicofactoren of alarmsymptomen worden direct verwezen voor coloscopisch onderzoek. Vlotte samenwerking tussen huisartsen en gastro-enterologen is belangrijk.
5. Patiënten moeten langskomen bij de huisarts, moeten goed geïnformeerd worden.

Do

In januari 2009 wordt er een werkgroep, bestaande uit drie huisartsen van de LOK BBM, opgestart.
De aanbeveling ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’ wordt bekeken, er wordt nagegaan hoe wij dit kunnen realiseren op LOK-niveau. We willen de doelgroep van deze aanbeveling echter verruimen, ook patiënten met een verhoogd risico nemen we op in onze doelgroep.

In februari 2009 heeft er een overleg tussen de werkgroep en andere medewerkers van het project plaatsgevonden: afgevaardigde van het labo waar we mee samenwerken, gastro-enterologen van de omliggende ziekenhuizen, de afgevaardigde van de gezondheidsraad Buggenhout.
Wij leggen het project uit, en kijken hoe een vlotte samenwerking mogelijk is.

Het resultaat van dit overleg is:

• Gastro-enterologen:
  • zij kunnen zich vinden in de keuze van de stoelgangstest (guaiac FOBT),
  • er wordt een standaardverwijsbrief gemaakt (welke info moet er opstaan voor gastro-enteroloog, ook nog herinnering aan huisarts welke medicatie moet stopgezet worden en vanaf welke tijdspanne (asprine, plavix, antico, metformine,...),
  • welke onderzoeken moeten onze patiënten ondergaan voor een coloscopie (PT bepaling, ECG) (hier streven we naar zoveel mogelijk éénvormigheid tussen de verschillende ziekenhuizen),
  • welke voorbereiding is nodig voor een coloscopie,
  • de tijd tussen aanvraag coloscopie en uitvoering zal niet langer zijn dan 1 week,
  • doorverwijzing voor coloscopie: patiënten na een positieve FOBT en patiënten met risiscofactoren en/of alarmsymptomen,
  • patiënten moeten niet eerst op consultatie komen voor de coloscopie (huisartsen kunnen wel altijd overleggen met de gastro-enteroloog).
  • Door de samenwerking met de tweede lijn hopen wij alles voor onze patiënten zo snel en gemakkelijk mogelijk te laten verlopen. 
• Labo: er wordt een speciaal aanvraagformulier aangemaakt om de stoelgangstest aan te vragen, zo kunnen wij gemakkelijk de resultaten van onze verschillende collega’s opvragen.

Positieve FOBT-resultaten worden steeds gevolgd door een volledig coloscopisch onderzoek. Patiënten met risicofactoren of alarmsymptomen worden direct verwezen voor coloscopisch onderzoek. Vlotte samenwerking tussen huisartsen en gastro-enterologen is belangrijk.

In april 2009 is er een vorming voor de huisartsen zelf

• Hier wordt de aanbeveling overlopen: wie schrijven we aan, wat moet worden besproken met de patiënt tijdens een eerste consult, welke opvolging is nodig bij een positieve test, wat naar de toekomst.
• Ook het praktische luik wordt behandeld: hoe kunnen artsen hun patiëntlijst selecteren (afh van medisch programma), hoe kan opvolging gebeuren (hoe noteren in medisch programma zodat er nadien een goede opvolging is),... Hier is extra aandacht aan besteed omdat FOBT een goede screeningstest is op voorwaarde dat hij elke 12-24 maanden herhaald wordt.
• Dit alles is gebundeld in een draaiboek: dit wordt op het einde met de huisartsen overlopen.
• Het draaiboek bevat:
  • Korte inhoud aanbeveling
  • Uitnodigingsbrief
  • Infofolder
  • Papier om mee te geven aan patiënt voor FOBT met praktisch informatie (stop vitamine C, NSAID, ASA, stoelgang mag toiletwater niet raken, hoeveel stalen, welke dagen,...)
  • Voorbereiding coloscopie
  • Welke onderzoeken moeten gebeuren voorafgaand aan de coloscopie, welke medicatie moet vooraf gestopt worden
  • Soort verwijsbrief
  • Lijst: invullen van patiënten die direct een coloscopie krijgen owv risicofactoren, alarmsymptomen
  • Hoe patiënten selecteren uit elektronisch medisch dossier (EMD)?
  • Hoe excel-lijst maken met namen en adressen van de patiënten uit de doelgroep?
  • Hoe opvolgingen mogelijk maken in medisch programma?

Deze vorming (met ook voorstelling van het draaiboek) wordt georganiseerd door de werkgroep.

Voorafgaand aan het aanbieden van de FOBT krijgt de patiënt volledige risicocommunicatie over screening op colorectale kanker.
Behandeling met vitamine C, NSAID, ASA worden onderbroken één week voor en tijdens de dagen van staalafname.
Positieve FOBT-resultaten worden steeds gevolgd door een volledig coloscopisch onderzoek. Patiënten met risicofactoren of alarmsymptomen worden direct verwezen voor coloscopisch onderzoek. Vlotte samenwerking tussen huisartsen en gastro-enterologen is belangrijk.

In de maand april overloopt elke huisarts zijn patiënten vanaf 50 jaar tem 74 jaar met een GMD:

• patiënten met risicofactoren worden geselecteerd (zij worden uitgenodigd door hun huisarts om zo een doorverwijzing te krijgen voor coloscopisch onderzoek)
• patiënten die een coloscopie hebben ondergaan en nog niet terug op controle moeten worden eruit gehaald

De overblijvende patiënten, onze doelgroep, gaan we een uitnodigingsbrief sturen.
Elke huisartsenpraktijk geeft zijn geselecteerde patiënten door aan de werkgroep.
Het printen van uitnodigingsbrieven (met onderaan de naam van de patiënt zijn huisarts(en)), het plooien van brieven, versturen,... wordt door de werkgroep gedaan.

De huisarts biedt een fecaal occult bloed test (FOBT) aan om de 12-24 maanden bij patiënten zonder verhoogd risico vanaf 50 jaar tem 74 jaar. De huisarts gaat na welke patiënten uit de doelgroep risicofactoren hebben (deze patiënten hebben direct een coloscopie nodig). De huisarts kijkt ook na welke patiënten reeds een coloscopisch onderzoek hebben ondergaan en wanneer de opvolging dient te gebeuren.

Voor de patiënten organiseren we een info-avond: mei 2009.
Prof. Dr. Colemont, gastro-enteroloog, komt spreken over coloncarcinoom, de inkom is gratis.
De uitnodiging voor deze avond krijgen de geselecteerde patiënten, samen met hun brief om langs te gaan bij de huisarts ivm screening naar dikkedarmkanker. Deze brief bevat ook nog een infofolder ivm dikkedarmkanker, zodat de patiënten dit thuis rustig kunnen lezen.
Dit wordt georganiseerd door de werkgroep met steun vanuit de gemeente (info via het gemeentelijke info-blad, opname in de agenda van de welzijnsraad). Ook de uitnodigingsbrief en de infofolder worden vanuit de werkgroep gemaakt.
Op deze manier hopen wij de patiënten genoeg informatie te geven.

De FOBT is gratis voor de patiënt. Door de samenwerking met de tweede lijn, is ook de doorverwijzing optimaal: patiënt kan binnen de week een coloscopie ondergaan, zonder eerst op consultatie te gaan bij de gastro-enteroloog, en met de juiste voorbereiding en technische onderzoeken.

In bijlage de weg die de patiënt stap voor stap volgt.

Patiënten moeten langskomen bij de huisarts, moeten goed geïnformeerd worden.

Check

In oktober zijn alle data verzameld en in december zijn deze op een vergadering voorgesteld.
21 huisartsen (van de 23 in de LOK BBM) hebben aan het project meegewerkt, dit zijn 11 huisartsenpraktijken.
Samen hebben we 4092 uitnodigingsbrieven verstuurd.

• 888 patiënten zijn bij hun huisarts langsgeweest:
• 835 hebben een FOBT gedaan, en 53 patiënten zijn door hun huisarts direct doorverwezen voor coloscopie, omwillle van verhoogd risico of alarmsymptomen.
• 12 patiënten weigeren actief
• 125 patiënten hebben toch reeds een coloscopie gehad in de laatste 5 jaar
• 7 patiënten zijn verhuisd/overleden

Van de 835 FOBT zijn er 16 positief:
Deze zijn allemaal verwezen voor een coloscopie:

• Normale coloscopie: 6
• Poliepen: 5 (waarvan één met enstige dysplasie)
• Diverticulitis: 1
• Adenocarcinoom: 2
• Nog niet uitgevoerd: 2

53 patiënten zijn direct doorverwezen voor coloscopie (nog niet alle resultaten gekregen):

• Normale coloscopie: 9
• Poliepen: 11
• Diverticulose: 5
• Adenocarcinoom: 1
• Nog niet uitgevoerd: 1
• Nog geen resultaten gekregen: 24

3 adenocarcinomen werden op deze manier opgespoord en 1 poliep met ernstige dysplasie werd weggenomen.

Gemiddeld is er een opkomst  van 25%. 25% van de aangeschreven patiënten zijn langsgeweest bij hun huisarts. De resultaten die hieruit komen zijn vergelijkbaar met gegevens uit de literatuur.

Praktische kant van het project:
Op zich is alles goed verlopen: brieven zijn tijdig aangekomen, info-avond is goed verlopen met een mooie opkomst, samenwerking met tweede lijn is heel goed,...

De huisartsen vinden dit een heel mooi initiatief. Het selecteren van patiënten (wie heeft risicofactoren , wie heeft reeds een coloscopie gehad) is een opdracht, maar iedereen is er zeker van dat dit heel belangrijk is.
Samen werken aan eenzelfde project is zeer positief voor de groepssfeer!

Patiënten zijn blij dat hun huisarts naast de gewone consultaties ook oog heeft voor andere aspecten van de huisartsgeneeskunde. Zij appreciëren dat hun huisarts ook tijd heeft voor het selecteren van patiënten, versturen van brieven,...

Act

Dit screeningsproject is echter maar een beginpunt.  Een start is belangrijk, het op lange termijn blijven doen is echter de uitdaging.
Wat naar de toekomst toe? Is een dergelijke aanpak haalbaar om dit elke twee jaar te herhalen? Of wordt dit overgenomen in elke huisartsenpraktijk?
Wat is mogelijk? (Dit hoeft niet voor elke huisartsenpraktijk hetzelfde te zijn.)

• 2-jaarlijks brieven sturen naar patiënten (in eigen huisartsenpraktijk)
• 2-jaarlijks brieven sturen naar patiënten (vanuit LOK)
• Goede opvolging in medisch dossier en op juiste tijdstip patiënten FOBT laten doen (opportunistische screening)
• Preventie-consultatie waarin screening naar coloncarcinoom perfect past

Over de opvolging zijn de huisartsen het nog niet helemaal eens, iedereen weet heel goed dat dit nodig is! Het eerstvolgende dat we gaan organiseren is een avond om nog is voor de verschillende medische programma’s de mogelijkheden voor opvolging te overlopen en ook concreet te illustreren. Dit is wat in de nabije toekomst nog moet verbeterd worden, ondanks dat het draaiboek een hoofdstuk bevat over ‘Hoe noteren en terug opzoeken van preventieve acties’ is  dit nog niet geïmplementeerd in de praktijken.
Dit is gepland voor het voorjaar 2010, met daaropvolgend nog is overlopen wat de toekomst brengt.

Het logistieke stuk (mailing en brieven versturen) is door de werkgroep gebeurd, dit is echter een taak voor een secretariaat. Indien het versturen van de brieven binnen 2 jaar terug voor de hele groep gebeurd, moet hier zeker een oplossing voor gezocht worden.

Opvolging van resultaten: artsen blijven de speciale formulieren voor FOBT gebruiken zo kunnen we jaarlijks de resultaten blijven opvolgen.

Sleutelfactoren voor succes

Het project is gecoördineerd door drie huisartsen uit de eigen LOK-groep.
Het selecteren van patiënten (patiënten met risicofactoren, patiënten die reeds coloscopie hebben gehad, worden eruit gefilterd) is belangrijk en gebeurt door de eigen huisarts. De belangrijke patiënt-arts relatie wordt bewaard doordat de eigen huisarts de uitnodigingsbrief van zijn patiënten ondertekend.
Ook voor de praktische kant worden de huisartsen ondersteund: hoe selecteren van patiënten, hoe opvolging in medisch dossier.
Samenwerking met de tweede lijn geeft een extra dimensie.
Ook is er steun vanuit de gemeente, ook dit voelt onze patiënt, info via het gemeentelijke info-blad, opname in de agenda van de welzijnsraad.
Dit project is een belangrijke info-campagne ivm screening naar coloncarcinoom: via folder, info-avond, persoonlijke uitnodigingsbrieven voor op consultatie te komen en dit zowel voor patiënt als huisarts.
Naar patiënt toe: stoelgangstest is gratis, igv een positieve stoelgangstest is de doorverwijzing zeer vlot (over voorafgaande onderzoeken zijn goede afspraken gemaakt tussen huisartsen en gastro-enterologen) en de patiënt krijgt binnen de week een coloscopie.
Samenwerken met de huisartsen uit eenzelfde regio is zeer positief voor de groepssfeer.

Welke verandering in uw praktijk heeft dit project opgeleverd.

In nog geen enkele praktijk werd de screening zo uitgevoerd.  Met deze campagne hopen we zowel de artsen als de patiënten de stoelgangstest te laten kennen. Voor patiënten en artsen moet dit een gewoonte worden om dit onderzoek elke twee jaar te laten uitvoeren.  Ook werd voor elk medisch programma op zoek gegaan hoe dit in het EMD kan verwerkt worden, en hoe zo opvolging van patiënten in de toekomst goed kan verlopen.

Welke lessen geleerd uit dit project.

Een dergelijk project opzetten kost tijd, maar je krijgt ook veel belangrijke informatie terug.  Overleg met tweede lijn maakt samenwerking alleen maar gemakkelijker (ook algemeen voor gastro-enterologie). Voor de huisartsen uit de werkgroep kruipt hier veel tijd in, maar als je dit voor je eigen praktijk toch doet, kan het beter ook voor meerdere artsen. 

Negatieve punten: logistieke hulp is een groot pluspunt, voor dit project hebben we dit allemaal zelf gedaan.  Voor volgende projecten is het toch een uitdaging om hiervoor een oplossing te zoeken op niveau van de LOK.

Literatuur met betrekking tot uw project.

De aanbeveling goede medische praktijkvoering ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’ Domus Medica.

Raming van tijdsinvestering en mankracht.

De werkgroep bestaat uit drie huisartsen uit de LOK BBM en hebben dit project gerealiseerd. Vanaf januari 2009 hebben wij twee-wekelijks een uurtje samengezeten. Het opstellen van het draaiboek is tijdsintesief, naast het regelen van druk-, plooi- en verzendwerk van de uitnodingsbrieven en foldertjes.

Op welke manier is uw project exporteerbaar voor andere huisartsen.

Het hele draaiboek is voorhanden. Afspraken met gastro-enterologen, medewerkers van het labo, zijn regio-afhankelijk.