De diagnose van slapeloosheid wordt gesteld op basis van een anamnese en, zo nodig, op basis van een beperkt klinisch onderzoek (15).

Anamnese

De anamnese verloopt in drie stappen. De huisarts zal in totaal elf vragen stellen.

Stap 1

De huisarts tracht de klacht slapeloosheid te verduidelijken en gaat na of er sprake is van slapeloosheid of eerder van vermeende insomnia.

Vraag 1: Hoe ziet het slaapwaakpatroon van de patiënt eruit?

De huisarts gaat na hoe lang het duurt vooraleer de patiënt inslaapt, of hij wakker wordt tijdens de nacht en zo ja hoe vaak, hoe lang een gemiddelde nacht duurt en zo verder. Ook de eigen opvattingen van de patiënt over zijn slaap kunnen hier aan bod komen.

Vraag 2: Heeft de slapeloosheid gevolgen voor het functioneren van de patiënt overdag?

Met deze vraag kan de huisarts achterhalen of het om echte slapeloosheid gaat of om vermeende insomnia. Hij peilt hiermee voor het eerst naar de ernst van het slaapprobleem. In hoeverre ervaart de patiënt zijn slapeloosheid als invaliderend voor zijn functioneren overdag?

Stap 2

Als eenmaal is vastgesteld dat het om slapeloosheid gaat, exploreert de huisarts de ideeën en verwachtingen van de patiënt over zijn slapeloosheid. Hij neemt een slaapanamnese af met de bedoeling de klacht van de patiënt verder te verduidelijken (vraagverheldering).

Vraag 3: Heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak van zijn slapeloosheid?

Het antwoord op de vraag Heb je zelf enig idee wat maakt dat je slecht slaapt? levert belangrijke informatie op, in de eerste plaats over de mogelijke stressoren die de patiënt zelf kan aangeven. De aanpak van de oorzakelijke stressinducerende problematiek kan belangrijk zijn om tot spanningsreductie te komen. Arts en patiënt werken klachtgericht en richten zich op de aanpak van de onderhoudende factoren (bijvoorbeeld conditionering). Een inventarisatie van de ideeën van de patiënt geeft de arts een indicatie over wat de patiënt al weet over slaapstoornissen in het algemeen en zijn klacht in het bijzonder. Het geeft de arts ook inzicht in de mogelijke foutieve ideeën die hij op een later moment in de consultatie zal moeten corrigeren.

Vraag 4: Wat zijn de verwachtingen van de patiënt over de aanpak van de slapeloosheid?

Hiermee peilt de huisarts naar een al dan niet verborgen verwachting van de patiënt over de behandeling. De patiënt kan een verband leggen tussen zijn slaapklachten en bekommernissen; zo kan hij bijvoorbeeld denken dat de slaapklachten een onvermijdelijk gevolg zijn van die bekommernissen. Hij vraagt dan vooral aandacht voor het probleem dat hem op dat moment het meest bezighoudt. De patiënt kan interesse hebben in een of andere alternatieve therapie (kalmerende thee, bachbloesems of yoga) waarover hij graag de mening van de arts wil kennen. Of misschien is het voor hem een uitgemaakte zaak dat hij een voorschrift voor slaapmiddelen wil.

Vraag 5: Hoe lang bestaat de slapeloosheid al en wat heeft de patiënt reeds zelf geprobeerd om ervan af te raken?

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kortdurende (minder dan drie weken) en langdurende (meer dan drie weken) slapeloosheid (16).

Diagnostisch landschap

Rekening houdende met de ideeën van de patiënt over de oorzaak van zijn slapeloosheid, tekent de huisarts een diagnostisch landschap uit (zie figuur) (17). Dit landschap bevat somatische en psychiatrische aandoeningen, psychosociale problemen, intoxicaties en iatrogene oorzaken, verstoring van dag- en nachtritme en de meer specifieke slaapstoornissen (18). Als geen duidelijke oorzaak kan worden vastgesteld, dan spreken we van primaire slapeloosheid.

De oorzaken worden uitgezet in een binnenste en buitenste cirkel. In de binnenste cirkel komen de ernstige of levensbedreigende, maar behandelbare aandoeningen te staan, zoals het slaapapneusyndroom, narcolepsie, depressie met suïcidegevaar, psychose (eventueel als eerste teken van een manisch beeld), ernstige acute intoxicatie (iatrogeen, tengevolge van ethyl of door illegale drugs) en hyperthyreoïdie (19). In de buitenste cirkel worden de andere te overwegen aandoeningen geplaatst. Ook primaire insomnia behoort hiertoe (20).

Stap 3

De hypothesen uit het diagnostisch landschap worden getoetst (zie figuur). Op basis van een voldoende breed diagnostisch landschap zal de huisarts door gerichte anamnese – en waar nodig door gericht klinisch onderzoek – de behandelbare en mogelijk levensbedreigende oorzaken (binnenste cirkel) uitsluiten, ook al komen ze minder vaak voor. Als dat gebeurd is, worden werkhypothesen uit de buitenste cirkel – met inbegrip van primaire insomnia – gecontroleerd, in dalende volgorde van voorkomen in de huisartsenpraktijk. Deze controle gebeurt aan de hand van volgende zes vragen.

Vraag 6: Heeft zich in de voorbije weken een belangrijke verandering in het leven van de patiënt voorgedaan of zijn er gebeurtenissen waarover de patiënt piekert?

Hiermee peilt de huisarts naar psychosociale problemen zoals rouw, relatieconflicten, stress enzovoort. Deze kunnen leiden tot piekeren, zich niet kunnen ontspannen en daardoor moeilijk inslapen (21). Deze psychosociale problemen zijn de meest frequente oorzaken van slapeloosheid in de eerste lijn (22).

Vraag 7: Hebben zich stemmingsveranderingen of angsten voorgedaan gedurende de laatste weken (23)?

Met deze vraag spoort de huisarts in de groep van psychiatrische aandoeningen stemmings- en angststoornissen op. Met name depressie is een belangrijke psychiatrische oorzaak die gepaard kan gaan met slecht slapen (24).

Vraag 8: Zijn er naast de slapeloosheid andere lichamelijke klachten?

Hiermee gaat de huisarts na of er lichamelijke symptomen of chronisch somatische aandoeningen zijn (25).

Vraag 9: Hoe is het gesteld met de algemene leef- en werkomstandigheden van de patiënt?

Met deze vraag gaat de huisarts na of er sprake is van verstoring van het dag- en nachtritme. Oorzaken hiervan zijn ploegendienst, jetlag, ziekenhuisopname en slechte slaaphygiëne (lawaaierige omgeving) (26).

Vraag 10: Wat is het gebruik van genotsmiddelen (alcohol, koffie, tabak…) en/of medicatie door de patiënt?

Hiermee probeert de huisarts het gebruik van genotsmiddelen en medicatie op het spoor te komen (27). Alcohol verstoort de slaapstructuur reeds vanaf de consumptie van meer dan één eenheid en is een vaak voorkomende oorzaak van te vroeg wakker worden. Cafeïne en nicotine werken als centrale stimulantia en belemmeren vooral het inslapen. Zowel activerende als sederende psychofarmaca en illegale drugs kunnen een nefaste invloed hebben op de slaap. Lipofiele b-blokkers passeren de bloedhersenbarrière en kunnen nachtmerries veroorzaken. Eetlustremmers, schildklierhormonen, b-mimetica, diuretica en corticosteroïden beïnvloeden eveneens de slaap.

Vraag 11: Zijn er specifieke klachten die kunnen wijzen op typische slaapaandoeningen?

Met deze vraag kan de huisarts achterhalen of de patiënt lijdt aan het restless legs syndrome (RLS) of het periodic limb movement disorder (PLMD). Dit zijn echte slaapaandoeningen die wegens hun invaliderende karakter en hun typische behandelingsbehoeften moeten worden herkend (28).

De huisarts stelt de tentatieve diagnose van primaire slapeloosheid als de oorzaken uit de binnenste cirkel van het diagnostisch landschap zijn uitgesloten en hij geen andere oorzaken vindt uit de buitenste cirkel.

Aanvullend onderzoek

Enkel als er in de anamnese aanknopingspunten zijn, gaat de huisarts over tot een lichamelijk onderzoek (29). Naargelang de vermoedelijke oorzaak houdt dit bloeddrukmeting, polsmeting of schildklierpalpatie in.

Af en toe geven de anamnestische en/of klinische bevindingen aanleiding tot verder technisch onderzoek, zoals bloedafname met TSH-bepaling bij vermoeden van schildklierlijden.

Bij vermoeden van slaapapneu, narcolepsie of RLS en PLMS is verwijzing noodzakelijk. Aan de hand van een polysomnografisch onderzoek kan men het vermoeden van een slaapaandoening objectiveren.

Besluit

Dankzij elf anamnestische vragen kan de huisarts achterhalen of de klachten van de patiënt wel degelijk wijzen op slapeloosheid en niet op vermeende insomnia (pseudo-insomnia). Op die manier weet de huisarts ook of het slaapprobleem al dan niet langer dan drie weken duurt, wat de patiënt zelf al heeft gedaan om ervan af te geraken en wat zijn ideeën en verwachtingen zijn over de aanpak van het probleem. Door de binnenste en buitenste cirkel van het diagnostisch landschap te overlopen, heeft de huisarts getracht een oorzaak te vinden van de slapeloosheid. Meestal is dat een psychosociaal probleem. In ongeveer één op vier gevallen van langdurende slapeloosheid is primaire insomnia de oorzaak. Een gericht klinisch onderzoek en beperkt technisch onderzoek dragen bij tot de uiteindelijke diagnose.