• Version francophone de la recommandation Néerlandaise publié dans Huisarts Nu 2009; 38(9): 340-361

Détection et diagnostic

• Le médecin généraliste mesure la pression artérielle (PA) chez tous les patients âgés de 40 à 80 ans qui consultent pour d’autres raisons et/ou dans le cadre d’un suivi d’une pression artérielle élevée (GRADE 1C). La mesure se fait de façon conventionnelle. Une PA conventionnelle élevée est de préférence contrôlée par une mesure par le patient. Même si la mesure par le patient indique une PA élevée, celle-ci sera de préférence contrôlée par une mesure conventionnelle. L’interprétation de la PA se fera à partir de la pression la plus basse enregistrée (GRADE 1B

• La mesure conventionnelle de la pression artérielle par le médecin généraliste, au moyen d’un sphygmomanomètre anéroïde validé, conformément aux critères stricts émis par l’OMS/ISH, est la technique standard (GRADE 1B).
• L’automesure de la PA par le patient ou un membre de sa famille est une alternative de premier choix (GRADE 1C). Les automesures sont complémentaires aux mesures conventionnelles effectuées par le médecin généraliste. Le traitement ne sera donc jamais initié uniquement sur base d’automesures (GRADE 1B).·
• Le généraliste optera pour la mesure en ambulatoire (24 H) uniquement s’il existe une différence importante entre les méthodes de mesure. Dans ce cas un avis spécialisé peut être recherché. La surveillance automatique non invasive de 24 heures en ambulatoire n’est provisoirement pas appliquée en routine en pratique de médecine générale (GRADE 1C).·
• Dès qu’une hypertension artérielle est diagnostiquée chez un patient, le bilan comprendra trois volets importants: dépister activement l’hypertension artérielle secondaire; se faire une idée de la présence de lésions organiques ou de signes évocateurs de celles-ci; déterminer le profil à risque en ce qui concerne le développement d’affections cardio-vasculaires (GRADE 1C). Pour ce faire, le généraliste fait l’anamnèse, considère la présence éventuelle de signes cliniques spécifiques d’une hypertension artérielle secondaire, fait une prise de sang (détermination de la glycémie, créatinine sérique, détermination du cholestérol total), examen d’urine (protéinurie et hématurie) et une électrocardiogramme (hypertrophie ventriculaire gauche) (GRADE 1C).

Prise en charge: traitement·

• Pour les personnes dont la tension est très élevée, le généraliste mettra immédiatement en route un traitement quel que soit le risque cardio-vasculaire (pression systolique >180 mm Hg, pression diastolique >110 mm Hg, ou après quelques mois si les conseils non pharmacologiques n’ont pas eu l’effet désiré, à partir d’une pression systolique >160 mm Hg et pression diastolique >100 mm Hg) (GRADE 1C).
• Pour tous les autres patients, le généraliste déterminera d’abord le risque cardio-vasculaire (GRADE 1B):o   Patients à risque tres élevé (SCORE>10 %) et les patients ayant des antécédents cardio-vasculaire ou de lésions organiques: traitement immédiat et obtenir une pression normale stricte (<140/90 mm Hg; diabète type 2 <130/80 mm Hg).
• Patients avec un risque selon SCORE entre 5 et 10%: traitement établi en fonction d’autres facteurs: anamnèse familiale (en cas d’antécédents familiaux cardio-vasculaires, chez les proches au premier degré pour les femmes < 65 ans, pour les hommes< 55 ans on multiplie le risque selon SCORE x 1,5), degré de sédentarité et obésité (abdominale).
• Patients avec un risque selon SCORE de <5%: traitement pharmacologique uniquement en cas de tension tres élevée.
• Les chiffres tensionnels idéaux pour le traitement des personnes d’âge moyen sans co-morbidité : <140/90 mmHg (mesure conventionnelle) (GRADE 1B).
• Les chiffres tensionnels idéaux en cas de diabète sans nephropathie : 130/80 mmHg; en cas de diabète avec nephropathie : 125/75 mmHg; chez les patients en insuffisance rénale sans protéinurie 130/80 mmHg; chez les patients en insuffisance rénale avec protéinurie < 125/75 mmHg (GRADE 1B
• Chez les personnes âgées de plus de 80 ans sans co-mobidité importante une tension idéale de 150-80 mmHg est à rechercher. Dans cette population vulnérable, le généraliste mettra en balance les bénéfices d’un traitement antihypertenseur avec les risques potentiels liés à celui-ci (GRADE 2B).
• Pour le médecin généraliste, le traitement non pharmacologique représente toujours le premier et souvent le seul traitement nécessaire dans les cas d’hypertension essentielle légère, non compliquée (GRADE 1C).·
• Le généraliste envisagera un traitement pharmacologique lorsque le patient présente une PA élevée persistante ≥160/100 mmHg, ou lorsqu’il existe un risque cardio-vasculaire élevé avec une PA de 140/90 mmHg (GRADE 1C).·
• Chez les patients hypertendus sans co-morbidité : premier choix un diurétique thiazidique à faible dose. Comme second choix ou comme association avec un diurétique, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (de l’angiotensine) (IEC)/sartans ou un antagoniste calcique sont recommandés (GRADE 1A) .·
• Chez les patients hypertendus non diabétiques mais en insuffisance rénale: en l’absence de protéinurie on entamera de préférence un traitement standard, c.-à-d. un diurétique. En cas de néphropathie avec protéinurie on optera pour un IEC ou on l’ajoutera à un diurétique (GRADE 1A).·
• Pour les patients hypertendus souffrant d’une maladie coronarienne (angor et post-infarctus du myocarde): commencer avec un bêta-bloquant, quels que soient les chiffres tensionnels; comme seconde option ou comme association en cas d’angor, un antagoniste calcique est recommandé. En cas d’intolérance aux bêta-bloquants ou comme association, un IEC/sartan est recommandé (GRADE 1B).·
• Pour les patients hypertendus souffrant d’insuffisance cardiaque: diurétiques et IEC/sartans. Après un infarctus du myocarde aigu avec insuffisance cardiaque: IEC/sartan (GRADE 1A). 
• Pour les patients hypertendus diabétiques (type 2) avec néphropathie un IEC ou un antagoniste de l’angiotensine II est le premier choix (GRADE 1A). 
• Pour les patients hypertendus post AVC/ICT: traitement de base (GRADE 2B).· 
• Pour atteindre une pression idéale, il est souvent nécessaire de combiner deux ou plusieurs antihypertenseurs. On obtient un effet antihypertenseur additionnel en combinant des médicaments à différents mécanismes d’action (GRADE 1B).

Suivi

• En cas d’hypertension non compliquée sans co-morbidité: contrôle mensuel jusqu’à stabilisation de la PA (ensuite tous les 3 à 6 mois), ré-évaluation annuelle du risque cardio-vasculaire, détection des lésions organiques (créatinine), détection de pathologies associées et un examen d’urine (protéines, micro-albuminurie) et ECG en fonction d’une co-morbidité éventuelle ou de signaux d’alarme (GRADE 2C).·
• Pour les patients hypertendus non diabétiques mais en insuffisance rénale: examen de laboratoire (créatininémie, clairance, ionogramme avec potassium et acide urique, glycémie à jeun, cholestérol) et examen d’urine (2 fois par an: micro-albuminurie, protéinurie et moyenne de la clairance sur 24 h protéinurie et natriurèse) (GRADE 2C).·
• Pour les patients hypertendus souffrant d’une maladie coronarienne: en ajout aux contrôles habituels dans le cadre de l’hypertension, contrôle annuel pour d’autres risques d’affections cardio-vasculaires (GRADE 2C).·
• Pour les patients hypertendus soufrant du diabète de type 2: contrôle tensionnel strict tous les trois mois (≤130/80 mm Hg), et chaque année: estimation du risque cardio-vasculaire, détermination de l’albuminurie, ECG et examen de fond de l’oeil (GRADE 2B).

Un avis spécialisé est indiqué dans les cas suivants :·

• Patients à risque très élevé chez qui le traitement ne donne pas rapidement les effets désirés.·
• Crises d’hypertension.·
• Âge inférieur à 40 ans.
• Hypertension secondaire présumée.·
• Grossesse.·
• Patients à risque élevé et modéré chez qui une thérapie combinée composée d’au moins trois médicaments différents n’a pas ou peu d’effets.
• Complications cardio-vasculaires.

Un avis spécialisé est urgent en cas de signes d’hypertension maligne, AIT ou AVC présumé (GRADE 1C).