Publié dans Huisarts Nu februari 2010 39(1) S1 - S36

1. Comment débuter un traitement à la warfarine en médecine générale?

 Conditions préalables

• Ne pas débuter un traitement à la warfarine chez un patient à risque sérieux d’hémorragie, ayant eu récemment une hémorragie sévère, en cas d’incertitude par rapport à une prise correcte ou en cas d’observance insuffisante. ·
• Enquêter sur les pathologies et les médicaments avec interaction possible. Préciser l’indication, l’INR cible et la durée du traitement avant le début du traitement. 

Début du traitement·

• Débuter le traitement avec 5 mg de warfarine par jour (GRADE 1B). Pour les personnes de plus de 60 ans et/ou les patients à risque (faiblesse, malnutrition, insuffisance cardiaque congestive, maladie hépatique, intervention chirurgicale lourde récente, interaction médicamenteuse significative (par exemple amiodarone), la dose administrée est réduite de moitié (2,5 mg/jour) (GRADE 1C). A partir du troisième jour, ajuster le dosage selon l’INR (GRADE 1B). 

Les HBPM·

• En cas de suspicion et de diagnostic d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde, un traitement à l’HBPM en monothérapie est initialisé (Grade 1A). La warfarine est ajoutée dès confirmation du diagnostic.·
• Les HBPM seront arrêtés dès obtention d’un taux d’INR thérapeutique, mais pas avant au moins 5 jours (Grade 1C), tout en poursuivant le traitement à la warfarine.

3. Quel est l’INR cible à atteindre?  

Un INR cible de 2,5 est recommandé pour pratiquement toutes les indications (Grade 1A). L’INR cible ne peut dévier plus de +/- 0,5 unité de la valeur cible de 2,5 (GRADE 1B). 

4. Quelle est la durée du traitement

• La durée du traitement à la warfarine dépend de l’indication, de l’évolution clinique, des antécédents, et du bilan entre risque de récidive et risque d’hémorragie.·
• Un traitement de 3 mois suffit en cas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire suite à un facteur déclenchant temporaire (Immobilisation due à un plâtre ou après une intervention chirurgicale) (Grade 1A), ou en cas d’une première thrombose veineuse du mollet (Grade 2B) sans autres facteurs de risque.·
• En cas de traitement de longue durée, il faudra ré-évaluer régulièrement le bilan des bénéfices/risques d’une prolongation du traitement à la warfarine (GRADE 1C). Arrêter le traitement si les bénéfices (diminution de risque d’une récidive de thrombo-embolie veineuse) ne contrebalancent plus les risques du traitement (augmentation du risque d’hémorragie).·
• En cas de fibrillation auriculaire (chronique ou paroxystique): le traitement est instauré à long terme ou à vie (règle générale).  

5. Quelle est la fréquence d’évaluation de l’INR ?

• Au début du traitement: un premier contrôle le troisième jour après le début du traitement à la warfarine (Grade 2C).
• Ensuite tous les trois ou quatre jours jusqu’à stabilisation de la dose d’entretien (GRADE 2C).· Ensuite, un suivi de l’INR se fera toutes les 4 semaines (Grade 2C). Des contrôles plus fréquents s’imposent chez les personnes de plus de 75 ans, certainement en cas de co-morbidité et de polythérapie médicamenteuse.

6. Quels sont les facteurs liés au malade qui peuvent influencer l’INR et qui nécessitent une adaptation de la dose ?  

Interactions médicamenteuses·

• Toujours évaluer toujours la nécessité d’une co-médication. Toute médication peut interagir avec la warfarine.·
• Déterminer le taux d’INR endéans la semaine après le début du traitement, en cas d’arrêt de n’importe quelle co-médication ou après chaque adaptation de la posologie. Si besoin, adapter la dose de warfarine. 

Pathologies interférentes·

• Avant le début du traitement à la warfarine consulter le spécialiste traitant sur certaines affections à risque sous-jacentes.·
• Une surveillance plus fréquente et plus stricte s’impose chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, d’hypertension artérielle résistante, d’anémie sévère, de syndrome néphrotique (risque accru d’hémorragie).·
• Un contrôle de l’INR s’impose endéans les 3 jours en cas de problème aigu (par ex. diarrhée, fièvre). 

7. Que faire en cas d’INR anormal  ?

• Vérifier d’abord si un INR anormal ou inattendu peut être provoqué par un prélèvement incorrect, une prise erronée de médicaments, des fluctuations en cas d’affection intercurrente, une prise de co-médication ou d’auto-médication, des changements nutritionnels ou une ingestion de nourriture riche en vitamine K.·
• Si l’INR est compris entre 3 et 5 et s’il n’y a pas d’hémorragies significatives, diminuer la dose de 10 à 20 % et contrôler après 1 semaine (Grade 1C).·
• Si l’INR est compris entre 5 et 9 sans hémorragies significatives : sauter 1 à 2 prises, contrôler l’INR tous les 2 jours et reprendre la dose de warfarine diminuée de 30% dès que l’INR a atteint ≤3. 

8. Quand et comment interrompre la warfarine et passer aux HBPM en cas d’intervention chirurgicale ou dentaire

• Arrêter la warfarine environ 5 jours avant l’intervention (Grade 1B). Si le taux d’INR reste à ≥1.5 un ou deux jours avant l’intervention, administrer 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (Grade 2C).
• Durant l’interruption de la warfarine, c’est le risque d’une thrombo-embolie artérielle ou veineuse en postopératoire qui déterminera la nature de l’anticoagulation de transition avec des HBPM. ·
• En cas d’interventions dentaires, dermatologiques ou ophtalmologiques mineures, le traitement à la warfarine sera poursuivi (Grade 1C).