Hefbomen en barrières bij het gebruik van EMD en elektronische communicatie door huisartsen

Auteurs: V. Van der Stighelen, P. Burggraeve, L. Geudens, H. Van Pottelbergh, R. Baeten, H. Claessens, E. Cornelis, L. Pauwels

November 2012

pdflees hier de volledige tekst: ONDERZOEKSRAPPORT_Onderzoek_ICT-tools_en_gebruik_van_EMD_door_de_huisarts_-_DOMUS_MEDICA_2012.pdf1000.49 KB

I. Inleiding

Het huidige zorgmodel staat onder druk: medische behandelingen worden geavanceerder, de bevolking ouder, de patiëntenbegeleiding evolueert van vooral acute naar meer chronische en preventieve zorg en naar een interdisciplinair model.

Informatietechnologie in de gezondheidszorg wordt meer en meer belangrijk geacht voor het verzekeren van een kwalitatief hoogstaande en efficiënte patiëntenzorg. Door de veranderingen in de gezondheidszorg en door de sterk toegenomen IT-mogelijkheden wordt communicatie belangrijker. Meer specialistische zorg met meer superspecialisatie doet namelijk het aantal verschillende artsen waarmee een patiënt in contact komt, toenemen. Daarnaast komen er meer groepspraktijken en netwerken, ontstaat er meer taakverdeling en samenwerking in de eerste lijn, meer betrokkenheid van patiënten bij hun eigen medische gegevens enz.

De eerste voorwaarde voor uitwisseling is dat er gegevens zijn die kunnen worden uitgewisseld.

Wanneer huisartsen hun functie als beheerder van de gezondheidsgegevens van hun patiënten (GMD) willen uitoefenen, moeten deze gegevens op een voor uitwisseling geschikte manier in het elektronisch medisch dossier (EMD) aanwezig zijn. De belangrijke voorwaarde hiervoor is een veralgemeend en kwalitatief goed gebruik van het EMD. Het digitaliseren van patiëntengegevens maakt uitwisseling - en dus het ter beschikking stellen ervan waar nodig - mogelijk, opent nieuwe mogelijkheden voor kwaliteitsbevorderende initiatieven en kan de efficiëntie van de zorg verhogen.

Uit voorafgaand onderzoek blijkt echter dat de mogelijkheden van het EMD niet altijd optimaal zijn om deze coördinerende taak van de huisarts te ondersteunen en dat de aanwezige mogelijkheden veelal worden onderbenut. Zo worden de gegevens niet op een voldoende gestandaardiseerde manier ingevoerd om de communicatie binnen de gezondheidszorg mogelijk te maken.

Wij hebben met ons onderzoek willen nagaan welke factoren ertoe bijdragen dat het EMD van de huisarts nog vaak wordt onderbenut, en welke maatregels er op verschillende niveaus moeten worden genomen om een beter gebruik van EMD en IT in bredere zin te bevorderen. Wij hebben hiervoor in de Vlaamse literatuur ( HaNu, masterthesissen, eerder onderzoek binnen DM, enquêtes van huisartsenkringen...) gezocht naar problemen die huisartsen ondervinden met EMD en IT en de oplossingen die zij hiervoor aanbrengen. Daarnaast organiseerden we rondetafelgesprekken met mensen die vanuit verschillende invalshoeken betrokken zijn bij goed EMD-gebruik bij Vlaamse huisartsen. We spraken met opleiders aan de universiteiten, softwarevendors, huisartsenkringen, zorgtrajectpromotoren en een aantal huisartsen waarvan we wisten dat ze van goed EMD gebruik een aandachtspunt hadden gemaakt in de praktijk. Op basis van de resultaten van deze twee stappen formuleerden we aanbevelingen.

II. Doelstelling van het onderzoek

We wilden met dit onderzoek een duidelijker beeld krijgen van de factoren die bijdragen tot onvoldoende en ongestructureerde gebruik van de mogelijkheden van informaticatoepassingen in de Vlaamse huisartsenpraktijk, met nadruk op het gebruik van het EMD. We veronderstellen dat niet enkel ICT-gerelateerde problemen, zoals ontoereikende ICT-kennis, hiaten in de vereiste tools, oorzaak zijn van ondergebruik. Ook subjectieve ervaringen, zoals tijdsverlies, hinder in de interactie met patiënten en attitudes (drempelvrees voor ICT, weerstand tegen vernieuwing, ...) kunnen in de weg staan.

Verder wilden we zicht krijgen op de pogingen die binnen de huisartsenwereld al werden ondernomen om dit te remediëren.

Met de opgedane kennis willen we dan een aantal voorstellen formuleren om informaticagebruik, en EMD-gebruik in het bijzonder, te bevorderen. Het uiteindelijke doel hiervan is, zoals al gezegd, een betere communicatie tussen zorgverleners en een betere kwaliteit van zorg.

III. Methode

In het kader van dit project zochten we in Vlaamse literatuur (Huisarts Nu, masterthesissen, eerder onderzoek binnen Domus Medica, enquêtes van huisartsenkringen...) naar problemen die huisartsen ondervinden met EMD en IT en oplossingen hiervoor. Nadien zochten we in internationale literatuur naar factoren die relevant kunnen zijn voor de Vlaamse huisartsenpraktijk, maar die we nog niet eerder tegen kwamen.

In het tweede deel van ons onderzoek organiseerden we rondetafelgesprekken met mensen die vanuit verschillende invalshoeken betrokken zijn bij goed EMD-gebruik bij Vlaamse huisartsen. We spraken met opleiders aan de universiteiten, softwarevendors, huisartsenkringen, zorgtrajectpromotoren en een aantal huisartsen waarvan we wisten dat ze van goed EMD gebruik een aandachtspunt hadden gemaakt in de praktijk.

Op basis van de resultaten van deze twee stappen formuleerden we aanbevelingen.

IV. Bespreking

Om beslissingen te nemen in het opzetten en/of ondersteunen van implementatieprojecten voor beter gebruik van EMD/IT door huisartsen is het nodig om een overzicht te hebben over de barrières die momenteel dit gebruik belemmeren op verschillende niveaus. Wij hebben geprobeerd om uit de literatuur en in onze gesprekken hiervan een breed beeld te schetsen. We onderscheiden drie mogelijke niveaus waarop kan worden ingegegrepen om EMD/IT gebruik vlotter te laten verlopen : de huisarts in zijn praktijk (microniveau), de huisartsenvereniging (kring, Domsu Medica, software vendors..) (mesoniveau) en de overheden (macroniveau).

Op microniveau zijn er vooral 'psychologische' factoren (attitude, bekommernissen, interpersoonlijke problemen, onvoldoende organisatorische rijpheid, ...), en praktische bezwaren (gebruiksvriendelijkheid EMD, tijd, kost, opleiding, ondersteuning, ...) die meespelen. Op mesoniveau zijn er vooral operationele problemen met het implementeren van opleiding en projecten door het ontbreken van materiële middelen, mankracht en knowhow. Van het macroniveau wordt een coherenter en duidelijker gecommuniceerd beleid verwacht.

We hernemen en groeperen hieronder de verschillende barrières en proberen suggesties te formuleren voor interventies hierop vanuit onze bevindingen.

1. Attitude

EMD/IT-gebruik is een progressief gebeuren. Het vraagt een proces van verandering, waarbij initiële weerstanden moeten worden overwonnen en oude denkpatronen moeten worden omgevormd. Een aantal weinig gedefinieerde bekommernissen en angsten kunnen concreter en hanteerbaarder worden gemaakt door ze te benoemen. Het is belangrijk dat hier aandacht wordt geschonken, zodat wat waardevol is in de huidige manier van werken een plaats krijgt. Zeker huisartsen in solopraktijken krijgen momenteel weinig ondersteuning hierbij.

Mogelijke interventies:

Microniveau

  • Huisartsen kunnen op individueel, praktijk en LOK niveau beter overleggen en samenwerken rond EMD/IT
  • Vraag van de patiënt kan een aansporing zijn voor de arts

Mesoniveau

  • Organisaties op mesoniveau moeten hun leden actiever betrekken bij EMD/IT-gebruik en hen hiermee vertrouwd maken door:
    • Aanbieden van projecten
    • Aanbieden van ondersteuning en opleiding via IT-coördinator
  • Sociale druk is een belangrijke motiverende factor, er moet gekeken worden hoe dit kan gebruikt worden.
  • Verder onderzoek naar attitudes van huisartsen tegenover IT en hierop inspelende motivationele modellen voor verandering.

Macroniveau

  • Ondersteunen van verder motivationeel onderzoek en gerichte interventies
  • Communiceren van een duidelijk en overzichtelijk beleid, o.a. over privacy gerelateerde onderwerpen en het gebruik van gegevens voor controle van artsen.

2. Kennis, vaardigheden, opleiding

Er blijkt een duidelijk tekort aan vaardigheden op verschillende domeinen. Er is een beperkte ITbasiskennis, wat problemen veroorzaakt bij EMD-gebruik. Er is een gebrek aan gecoördineerde opleiding na de universiteit. De aangeboden opleidingsmethoden vinden moeilijk ingang bij huisartsen, o.a. omdat ze niet aangepast zijn aan de behoeften. Er is een zekere ontmoediging merkbaar bij verantwoordelijken van usersgroepen en kringen, omdat hun aanbod de huisartsen te velde niet bereikt. Er is een groot niveauverschil in de basiskennis zowel van IT als van EMD-gebruik.

Huisartsen zijn geen IT-ers, het is belangrijk te weten welke vaardigheden beter uit handen worden gegeven en aan wie.

Mogelijke interventies:

Microniveau

  • Expert collega's inschakelen bij het vertrouwd maken met opleiding (LOK, kring)
  • Nieuwe communicatiemiddelen voor opleiding (e-learning, facebook, ...) leren gebruiken

Mesoniveau

  • Coördinatie van de opleiding die op verschillende plaatsen wordt aangeboden; Investeren in nieuwe vormen van opleiding, aangepast aan verschillende niveaus van voorkennis
  • IT-coördinator voor de huisartsenkringen die de opleiding kan ondersteunen en vaardigheden kan aanleren

Macroniveau

  • Ondersteunen van projecten die nieuwe opleidingsmethodes evalueren
  • Financiële ondersteuning van IT-coördinatoren
  • Incentives voor het goed gebruik van een EMD-pakket

3. Tijd en efficiëntie

Gebruik van EMD/IT in brede zin (aankoop, gebruik tijdens de raadpleging, opleiding, omzetten papieren dossiers naar elektronische, ...) wordt als zeer tijdsintensief beschouwd. Ook expertgebruikers zijn ervan overtuigd dat het goed up to date houden van een EMD veel tijd vraagt, en nauwelijks haalbaar is zonder secretariaatsassistentie. Zij zijn er wel van overtuigd dat goed gebruik een voorwaarde én een mogelijkheid is voor het verhogen van de kwaliteit van het klinisch handelen.

Huisartsen leveren hier zeer veel kritiek op de gebruiksvriendelijkheid en de mogelijkheden van de EMD's. Problemen met EMD/IT worden algemeen gezien als bronnen van belangrijk tijdsverlies.

Mogelijke interventies

Microniveau

  • Secretariaatsassistentie
  • Afspraken maken met externe IT-services voor onderhoud, hulp bij problemen, back-up...

Mesoniveau

  • Ondersteuning bij praktische regelingen via IT-coördinatoren
  • Aanbieden van opleiding in praktijkorganisatie
  • Aanbieden van opleiding voor praktijkassistenten
  • Gebruiksvriendelijkere EMD's

Macroniveau

  • Financiële tussenkomst voorzien voor praktijkassistentie
  • Meer oog voor gebruiksvriendelijkheid bij labeling EMD's

4. Kwaliteit van zorg

Huisartsen met een positieve instelling tegenover IT/EMD zijn ervan overtuigd dat goed EMD-gebruik de kwaliteit van zorg verhoogt en onontbeerlijk is om de taak van de huisarts als centrale coach van zijn patiënt te kunnen waarmaken. De kwaliteit van zorg wordt verhoogd door meer overzichtelijke gegevens en zo het vermijden van onnodig herhalen van onderzoeken, door de mogelijkheid van feedback op eigen werk, door de mogelijkheid om een overzicht te maken van bij een patiënt noodzakelijke handelingen. EMD-gebruik en correcte registratie van gegevens maakt ook gegevensdeling tussen verschillende gezondheidswerkers mogelijk en kan de patiënt meer actief laten participeren aan zijn zorg. Het biedt ook mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek. Er stelt zich het belangrijk probleem dat de kwaliteitswinst door EMD-gebruik maar duidelijk kan worden post factum: een slordig ingevuld EMD biedt geen nieuwe mogelijkheden t.o.v. een papieren dossier.

Mogelijke interventies

Microniveau

  • Deelname aan projecten waar de voordelen of de noodzaak van registratie duidelijk zijn (wachtposten)
  • Samenwerking aan kwaliteitsprojecten binnen (groeps)praktijk of tussen (een aantal) praktijken

Mesoniveau

  • Representatie van de huisartsen over de kringen heen naar andere spelers in de gezondheidszorg toe, met name worden hier de ziekenhuizen genoemd, om uniforme oplossingen te zoeken voor communicatieproblemen
  • Representatie van gebruikers naar de software vendors toe
  • Technische ondersteuning van de huisarts waar nodig, via een IT-coördinator
  • Een (of meerdere) sterke figuren in de kring kunnen sterk motiverend werken naar ITgebruik toe
  • Deelname aan projecten die het IT-gebruik bevorderen
  • Kringen kunnen opleiding in IT-gebruik organiseren
  • Opleiding voorzien en beperken tot projecten met een aantoonbaar nut op praktijkniveau

Macroniveau

  • Uitwerken van striktere regelgeving die de communicatie tussen verschillende systemen overzichtelijker maakt
  • Technische mogelijkheden voor communicatie tijdig en gebruiksvriendelijk voorzien

5. Kost

Financiële overwegingen zijn mee verantwoordelijk voor een aantal problemen. Aanschaf en onderhoud van hard- en software worden door veel huisartsen ervaren als een kost die weinig rendement oplevert voor henzelf ('de lasten zijn voor de artsen, de voordelen voor de overheid en de gemeenschap'). Omdat ze goedkoper zijn, worden minder performante pakketten, die minder oog hebben voor innovatie, toch door veel artsen gebruikt. Omdat IT-firma's zich goed laten betalen voor hun diensten, laten huisartsen na om noodzakelijke taken aan hen toe te vertrouwen. Dit leidt dan weer tot problemen op onverwachte momenten (geen back-up als deze nodig is, hardware problemen die niet opgelost raken enz.) en veel ergernis.

Goed EMD-gebruik vraagt zeker in iets grotere praktijken dat secretariaatshulp betaald (zie hoger).

Zeer weinig kringen hebben het gevoel dat ze zich een IT-coördinator kunnen veroorloven, al is de vraag naar ondersteuning vanuit de kring erg groot, zoals wordt aangegeven door de ZTP.

Mogelijke interventies

Microniveau

  • Betere kostenbatenanalyse bij aankoop: goedkoop is niet altijd beterkoop
  • Kostenbatenanalyse van externe IT-ondersteuning

Mesoniveau

  • Kostenbatenanalyse van verschillende EMD-pakketten en verschillende vormen van ITondersteuningaanbieden aan huisartsen
  • 'Gratis' ter beschikking stellen van IT-hulp aan leden, bv. via een kringcoördinator (IT-verzekering).

Macroniveau

  • Strengere eisen voor kwaliteit van EMD-pakketten: lagere prijs mag, maar niet ten koste van kwaliteit
  • Meermaals gehoord: overheid moet een goed pakket gratis ter beschikking stellen
  • Kringen ondersteunen door een IT-coördinator aan te bieden

6. Software

De relaties van huisartsen en huisartsenkringen met software vendors (en omgekeerd) is complex.

Enerzijds zijn heel wat artsen zeer ontevreden over de gebruiksvriendelijkheid van hun pakket, anderzijds wordt er blijkbaar te pas en te onpas beroep gedaan op helpdesks, ook voor niet EMD gerelateerde problemen. De tevredenheid over de verkregen hulp is wisselend. Er is een algemeen gevoel dat de software programma's zitten opgescheept met heel wat ballast uit het verleden, wat de aanpassing aan nieuwe eisen bemoeilijkt en de gebruiksvriendelijkheid vermindert. Herhaaldelijk wordt erop gewezen dat teveel 'toeters en bellen' aan de programma's de gebruiksvriendelijkheid beperkt en dat een goed minimum basisgebruik moet worden vastgelegd.

Het naast elkaar bestaan van zeer veel verschillende software pakketten wordt door iedereen gezien als een last uit het verleden, die vooral naar opleiding en communicatie toe voor veel problemen zorgt.

Een gebruiksvriendelijk programma is een programma met een korte leercurve, dat de gebruiker bij de hand neemt en vlot de basisvaardigheden aanleert, waar gegevens niet dubbel moeten worden ingevoerd, waar niet expliciet moet worden gecodeerd. Gebruiksvriendelijkheid van pakketten omvat 3 factoren: een eenvoudige en evidente users interface, het zoveel mogelijk automatisch verlopen van een aantal processen (hier is nog een hele evolutie mogelijk) en een zeer vlotte manier om data op de correcte manier te registreren

Mogelijke interventies

Microniveau

  • Elk pakket vraagt een inspanning om de zich de basisvaardigheden eigen te maken. Artsen moeten hiervoor de nodige inspanning doen.
  • Deelname aan usersgroepen wordt door diegenen die dit doen als zeer leerrijk ervaren

Mesoniveau

  • Gebruiksvriendelijkheid moet beoordeeld worden door gebruikers.
  • IT-coördinatoren kunnen tussenpersoon zijn tussen artsen en vendors en problemen met software in het veld verduidelijken
  • Test ontwikkelen voor minimumkennis van gebruikte pakket

Macroniveau

  • Regelgeving voor het testen van de gebruiksvriendelijk van EMD-pakketten
  • Regelgeving voor gebruiksvriendelijke communicatie vanuit de EMD's

V. Aanbevelingen voor het beleid

Uit ons onderzoek blijkt dat er op alle niveaus in het veld een grote behoefte wordt gevoeld aan een globaal plan voor implementatie van de overgang van zorggegevens die op papier zijn opgeslagen bij de zorgverstrekker naar volledig elektronisch beschikbare en uitwisselbare gegevens. De aangehaalde barrières op verschillende niveaus zijn sterk met elkaar verbonden. Oplossingen moeten op verschillende punten tegelijk ingrijpen.

Wij stellen voor dat er een overkoepelend en onafhankelijk EMD-instituut wordt opgericht, een kenniscentrum waaraan alle betrokken partijen (universiteiten, huisartsenkringen, vendors, patiënten, ziekenfondsen, artsensyndicaten, gebruikersgroepen...) hun medewerking verlenen. Dit EMD-instituut moet enerzijds dienen als denktank en anderzijds via een operationeel luik de concrete uitvoering in het veld coördineren.

De eerste opdracht van deze denktank moet erin bestaan, in consensus, een unieke structuur van het EMD, een lijst van authentieke bronnen en standaarden voor communicatie vast te leggen.

Het operationele luik van dit EMD-instituut moet de opleiding en activiteiten van de IT-coördinatoren, die de huisartsen(kringen) moeten bijstaan om de overstap naar een elektronische omgeving te maken, organiseren en coördineren.

  • De huisartsen(kringen) kunnen deze overstap maar maken als ze voor de concrete uitwerking ervan worden ondersteund door IT-coördinatoren.
  • De overheid moet de overstap naar een elektronische omgeving volledig maken. Elektronische communicatie moet de norm zijn op de verschillende niveaus, zodat in het gebruik de voordelen kunnen worden ervaren. Dit is enkel mogelijk als de aangeboden toepassingen gebruiksvriendelijk, rechtstreeks vanuit het EMD (Vaccinnet!) en tijdig (Achil) worden ontworpen.
    De artsen in het veld moeten gemotiveerd worden tot beter gebruik van hun EMD, omdat ze er duidelijk zichtbare voordelen van ondervinden, bv. feedback in de praktijk over geregistreerde morbiditeitsgegevens in de eigen omgeving (monitoring). Ook de overheid zal nuttig gebruik kunnen maken van goed geregistreerde indicatoren uit de praktijk.
  • Overstappen naar een ander softwarepakket dat beter aan de vernieuwende vraag is aangepast, moet makkelijker kunnen dan momenteel het geval is, met behoud van een vastgelegde hoeveelheid gegevens.
  • Het hele bestaande systeem van incentives rond EMD-gebruik moet opnieuw worden bekeken vanuit het motto dat incentives werkelijk het goed gebruik van een innovatief software programma moeten stimuleren. Enkele denkpistes hierbij:
    • Premie voor gebruik (niet het bezit) van EMD
    • Accreditering opleiding
    • GMD=EMD
    • Het is een perfide toestand dat softwarepakketten worden aangeschaft enkel op basis van hun prijs. Benchmarking kan hier een oplossing bieden.
    • Globale herdenking van de financiering van de zorg

Activiteiten van Domus Medica